Modello per dichiarazione imprese concorrenti Spett.le S.A.V. S.p.A. Società Autostrade Valdostane Strada Barat n. 13 11024 CHATILLON (AOSTA) GARA A5/SAV/01/10/INV - PROCEDURA RISTRETTA DELL ESECUZIONE DEI LAVORI DI SOSTITUZIONE DELLA BARRIERA SPARTITRAFFICO NEL TRATTO QUINCINETTO AOSTA DA PROGRESSIVA KM 88+932 A PROGRESSIVA KM 92+329 (TRATTO N. 5.0) E BORDO LATERALE SULLE OPERE D ARTE A LUCE SINGOLA > 10 M. DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE CIRCA IL POSSESSO DEI REQUISITI RICHIESTI l sottoscritt nat a Il in qualità di del Soggetto richiedente : soggetto singolo soggetto riunito con con sede legale in Via Codice Fiscale Partita I.V.A. Legale Rappresentante Prov C.A.P. CHIEDE I) di partecipare alla procedura ristretta indicata in oggetto come impresa singola; ovvero capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto; ovvero mandante di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA 1) che l impresa è iscritta al registro unico delle imprese della Competente Camera di Commercio Industria, Agricoltura ed Artigianato, di per la seguente attività e p. 1
che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari in carica (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) ; 2) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e nei cui riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 3) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L. 31 maggio 1965, n. 575; 4) che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; 5) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della L. 19 marzo 1990, n. 55; 6) l inesistenza a carico dell impresa di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 7) di non aver commesso grave negligenza o malafede o errore grave nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante che bandisce la gara; 8) l inesistenza a carico dell impresa di violazioni definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l impresa è stabilita; 9) di non aver reso false dichiarazioni nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara per l affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; 10) l inesistenza a carico dell impresa di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l impresa è stabilita; p. 2
11) che l impresa non è tenuta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge n 68/99 (se ha fino a 15 dipendenti oppure da 16 a 35 senza nuove assunzioni dopo il 18.01.2000), che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui all articolo 17 della Legge 12 marzo 99, n 68; 12) che nei confronti dell impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2 lett. c) del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36 bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni, dalla L. 4 agosto 2006, n. 248; 13) nei confronti dell impresa non è stata applicata la sospensione o la revoca dell attestazione SOA da parte dell Autorità per avere prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; 14) di non essere incorso nell omessa denuncia, in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all Autorità Giudiziaria rispetto a procedimenti per cui vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio nei tre anni antecedenti la pubblicazione del bando; di essere incorso nell omessa denuncia in qualità di vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 (concussione) e 629 (estorsione) del Codice Penale, dei fatti all Autorità Giudiziaria, sussistendo i casi previsti dall art. 4, comma 1, legge n. 689/1981 (cause di esclusione della responsabilità); 15) di non essere in una situazione di controllo di cui all art. 2359 codice civile con nessun partecipante a questa procedura di gara; di essere in una situazione di controllo di cui all art. 2359 codice civile; A tal fine dichiara che il/i concorrente/i con cui sussiste tale situazione o relazione è ; (In tal caso il concorrente si impegna a produrre in sede di eventuale presentazione dell offerta l autocertificazione e la documentazione di cui all art. 38 comma 2 lett. b) del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i.). 16) di non aver riportato condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione; in alternativa (cancellare i testo che non interessa) di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: p. 3
; 17) che non esistono soggetti cessati dalle cariche, funzioni o qualifiche di cui all art.38 comma 1, lettera c, del D.Lgs. 163/2006 nell ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando; in alternativa (cancellare i testo che non interessa) i soggetti cessati dalle cariche, funzioni o qualifiche di cui all art.38 comma 1, lettera c, del D.Lgs. 163/2006 nell ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando, sono cessati dalla carica: (indicare le loro generalità) ; 18) (nel caso di imprese stabilite in Italia) di essere in possesso dell attestazione di qualificazione per categorie ed importi adeguati all appalto da aggiudicare e di possedere i requisiti previsti dall art. 4 del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34 e s.m. in tema di qualità aziendale; oppure dichiara di aver stipulato con una SOA autorizzata un contratto per il rilascio dell attestazione di qualificazione per categorie ed importi adeguati ai lavori da assumere comprensiva dei requisiti in tema di qualità aziendale previsti dall art. 4 del D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34 e s.m.; (nel caso di imprese stabilite in altri stati aderenti all Unione Europea) di essere in possesso dei requisiti previsti per le imprese italiane, secondo quanto disposto dall art. 47 del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e successive modificazioni, accertati, ai sensi dell art. 3, comma 7, del suddetto D.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34 e s.m., in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi; 19) dichiara di non trovarsi nelle condizioni di esclusione di cui all art. 11, comma 5, lettera d), della L. n. 498/1992 s.m.i.; eventuale 20) dichiara di avvalersi dell impresa ausiliaria (nome, ragione sociale e sede) producendo in allegato le dichiarazioni previste all art. 49, comma 2, del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.; 21) di essere informato e di consentire, ai sensi e per gli effetti della disciplina prevista nel D. Lgs. n. 196 del 30/6/2003, che i dati personali raccolti siano trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 22) di eleggere domicilio in (scrivere in stampatello): via n. città C.A.P. Prov. p. 4
e che le il numero di fax al quale andranno inviate tutte le comunicazioni è il seguente / e dichiara espressamente di autorizzare la Stazione Appaltante ad utilizzare quale mezzo di comunicazione il fax. Data FIRMA N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Le dichiarazioni di cui ai punti 3), 4) e 14) devono essere rese anche dai soggetti previsti dall articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006. Limitatamente ai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente bando devono essere rese solo le dichiarazioni previste dall art. 38, comma 1, lettera c), del D.Lgs. n. 163/2006, pertanto, solo il punto 4) della presente domanda. p. 5