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MODELLO 2157/2013 DOMANDA DI RATEAZIONE DEL DEBITO AUTODENUNCIATO PER VERSAMENTI SCADUTI AI SENSI DELL -, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it

INFORMAZIONI UTILI La ditta mandante che intende rateizzare versamenti già scaduti per contributi, accantonamenti FIRR e somme accessorie può inoltrare domanda utilizzando esclusivamente il presente modulo. La richiesta va inviata esclusivamente all Ufficio Imprese Preponenti del Servizio Contribuzioni che provvederà all istruttoria amministrativa della pratica mediante: 1. Accertamento del debito complessivo e determinazione delle sanzioni civili e/o degli interessi di mora FIRR aggiornati all effettiva data di inoltro della domanda (timbro postale/posta elettronica certificata/protocollo di arrivo presso le sedi periferiche della Fondazione) 2. Verifica della sussistenza delle condizioni previste 3. Acquisizione dell acconto nella percentuale corrispondente al numero di rate richieste e/o concedibili 4. Rilascio del provvedimento di autorizzazione e contestuale invio del piano di ammortamento comprensivo degli interessi di differimento e dilazione. 2

IL/LA SOTTOSCRITTO/A Data di nascita Comune Provincia Codice fiscale In qualità di titolare legale rappresentante della ditta con ragione sociale e sede in Comune CAP Provincia Telefono Fax Email PEC Codice fiscale Posizione Enasarco di, riconosce incondizionatamente il debito complessivo nei confronti della Fondazione Enasarco, nonché gli oneri accessori determinati all atto di concessione del provvedimento di dilazione e per tale debito rinuncia ad ogni contestazione, azione o eccezione sollevabile in giudizio. Chiede la concessione di un piano di rateazione in n. rate mensili per: CONTRIBUTI E/O ACCANTONAMENTI FIRR EVASI OD OMESSI di, a titolo di contributi Fondo Previdenza di, a titolo di contributi Fondo Assistenza di, a titolo di Indennità Risoluzione Rapporto (FIRR) per mandati di agenzia attivi riferiti ai periodi indicati nei riquadri a e b e ripartiti come da distinte compilate online ovvero compilate utilizzando il formato cartaceo allegato alla presente ONERI ACCESSORI RICHIESTI DALLA FONDAZIONE di, a titolo di sazioni civili di, a titolo di interessi mora Firr di, a titolo di sanzioni per violazione degli obblighi strumentali a quello contributivo 3 Luogo e data Firma

ALLEGA copia del versamento (all. 1) effettuato in data / / a titolo di anticipo pari al (barrare 1 sola casella): 10% dell intera somma dovuta (rateazione massima consentita in 24 mesi) del debito noto alla data della richiesta 15% dell intera somma dovuta (rateazione massima consentita in 48 mesi) del debito noto alla data della richiesta In caso di oneri accessori determinati all atto di concessione del provvedimento di dilazione, la Fondazione si riserva di richiedere il conguaglio sull anticipo versato. DICHIARA ALTRESÌ 1. di aver preso visione e di accettare le condizioni previste all art. 44 del Regolamento delle Attività Istituzionali; 2. in particolare di essere a conoscenza che qualora si verifichi il mancato pagamento della prima rata o, successivamente, di due rate anche non consecutive, l autorizzazione alla dilazione si intenderà revocata e con essa il beneficio accordato all applicazione delle sanzioni agevolate; 3. di essere al corrente che sulle somme rateizzate è applicato un interesse pari al tasso di differimento e dilazione; 4. che il pagamento della prima rata deve essere effettuato entro il giorno 20 del mese successivo a quello di autorizzazione alla rateazione e le rate successive entro il giorno 20 di ciascuno dei mesi seguenti, con versamento sul c/c postale n. 10231769 ovvero con bonifico bancario al conto corrente identificato dal codice IBAN IT 29 W 07601 03200 000010231769, intestato a Fondazione Enasarco, indicando nella causale il n. di posizione ditta seguito dalla ragione sociale. La mancata osservanza dei suddetti adempimenti comporterà pertanto il diritto della Fondazione di esigere il pagamento in unica soluzione del proprio credito residuo comprensivo degli oneri accessori ricalcolati. Ai sensi dell art. 46 e 47 D.P.R. 445/00 consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 in caso di dichiarazioni non veritiere, formazione o uso di atti falsi, dichiara che le notizie fornite rispondono a verità. Si impegna a comunicare, entro trenta giorni dall avvenuto cambiamento, qualsiasi variazione dovesse intervenire nei dati dichiarati. Le dichiarazioni sostitutive di cui sopra devono intendersi redatte nelle forme di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. (con sottoscrizione non autenticata presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità). 4 Luogo e data Firma

RIQUADRO A CONTRIBUTI FONDO PREVIDENZA E FONDO ASSISTENZA ANNO TRIMESTRE 1 CONTRIBUTI PREVIDENZA E ASSISTENZA ---- Note: 1. Indicare un solo trimestre per riga. 5 Qualora non siano già state inserite le distinte online (ordinarie o non ordinarie - G-14), occorre compilare ed allegare le distinte di ripartizione dei contributi per ogni anno, come da modello a pag. 7. Luogo e data Firma

RIQUADRO B INDENNITÀ RISOLUZIONE RAPPORTO ANNO INDENNITÀ RISOLUZIONE RAPPORTO 6 Qualora non siano già state inserite le distinte online (ordinarie o non ordinarie - G-14), occorre compilare ed allegare le distinte di ripartizione dei contributi per ogni anno, come da modello a pag. 7. Luogo e data Firma

DISTINTA RELATIVA AI VERSAMENTI DA EFFETTUARE SU Fondo Previdenza e Fondo Assistenza per l ANNO e trimestre MATRICOLA 1 MANDATO 2 COGNOME/NOME 3 CODICE FISCALE 4 IMPORTO PROVVIGIONI TRIMESTRALI CONTRIBUTI PREV./ASSIST. TOTALE ---- Note: 1. Inserire il numero di matricola dell agente (persona fisica o giuridica) o il codice societario, in caso di società di persona (in accomandita semplice sas, in nome collettivo snc). 2. Indicare M se monomandatario, P se plurimandatario e, per i soci di società di persone, la quota di partecipazione societaria. 3. Cognome e nome dell agente o ragione sociale della società di agenzia 4. Obbligatorio in caso di agenti o rappresentanti di commercio non ancora iscritti presso la Fondazione Enasarco per i quali occorre inoltre compilare la scheda anagrafica (pag. 9 per agente individuale, pag. 10 per agente in società di persone e pag. 11 per agente in società di capitali). Timbro dell azienda Luogo e data Firma del titolare/legale rappresentante 7 Mod. 2157/2013

DISTINTA RELATIVA AI VERSAMENTI DA EFFETTUARE SU Fondo Indennità Risoluzione Rapporto (FIRR) per l ANNO MATRICOLA 1 MANDATO 2 COGNOME/NOME 3 CODICE FISCALE 4 IMPORTO PROVVIGIONI ANNUALI CONTRIBUTI FIRR TOTALE ---- Note: 1. Inserire il numero di matricola dell agente (persona fisica o giuridica) o il codice societario, in caso di società di persona (in accomandita semplice sas, in nome collettivo snc). 2. Indicare M se monomandatario, P se plurimandatario e, per i soci di società di persone, la quota di partecipazione societaria. 3. Cognome e nome dell agente o ragione sociale della società di agenzia 4. Obbligatorio in caso di agenti o rappresentanti di commercio non ancora iscritti presso la Fondazione Enasarco per i quali occorre inoltre compilare la scheda anagrafica (pag. 9 per agente individuale, pag. 10 per agente in società di persone e pag. 11 per agente in società di capitali). Timbro dell azienda Luogo e data Firma del titolare/legale rappresentante 8 Mod. 2157/2013

SCHEDA ANAGRAFICA PER AGENTE INDIVIDUALE O SOCIO ILLIMITATAMENTE RESPONSABILE DI SOCIETÀ DI PERSONE COGNOME NOME SESSO F M LUOGO DI NASCITA PROVINCIA DATA DI NASCITA N. MATRICOLA/ CODICE SOCIETARIO CODICE FISCALE (obbligatorio) PARTITA IVA RESIDENZA (obbligatorio) TELEFONO FAX INDIRZZO PEC DOMICILIO (se diverso dalla residenza) TELEFONO FAX INDIRIZZO EMAIL ALTERNATIVO COGNOME NOME SESSO F M LUOGO DI NASCITA PROVINCIA DATA DI NASCITA N. MATRICOLA/ CODICE SOCIETARIO CODICE FISCALE (obbligatorio) PARTITA IVA RESIDENZA (obbligatorio) TELEFONO FAX INDIRZZO PEC DOMICILIO (se diverso dalla residenza) TELEFONO FAX INDIRIZZO EMAIL ALTERNATIVO 9 Timbro della ditta e firma del titolare/legale rappresentante

SCHEDA ANAGRAFICA AGENTE OPERANTE IN FORMA DI SOCIETÀ DI PERSONE RAGIONE SOCIALE COMPLETA FORMA GIURIDICA (1) SIGLA DELLA RAGIONE SOCIALE (se usata) N. REA (CCIA) PROV DATA COSTITUZIONE N. MATRICOLA/ CODICE SOCIETARIO CODICE FISCALE (obbligatorio) PARTITA IVA (obbligatoria se diversa dal Codice Fiscale) SEDE LEGALE (obbligatorio) TELEFONO FAX INDIRZZO PEC SEDE AMMINISTRATIVA (se diversa dalla sede legale) TELEFONO FAX INDIRIZZO EMAIL ALTERNATIVO NOTE (1) Società in Nome Collettivo (SNC), Società in Accomandita Semplice (SAS) SOCI ILLIMITATAMENTE RESPONSABILI Il contributo deve essere ripartito tra i soci illimitatamente responsabili in misura corrispondente alla quota di partecipazione societaria di ciascuno (art. 4 comma 3 del Regolamento delle Attività Istituzionali 2012). Per le S.A.S. ai soli soci accomandatari (ove non ricorra il caso previsto dall art. 2314 comma 2 del Codice Civile). Per le S N C a tutti i soci. Per ognuno dei soci sotto indicati occorre compilare la scheda anagrafica alla pagina 9. 1 2 3 4 5 NOTE MATRICOLA COGNOME E NOME DATA DI NASCITA % 2 CODICE FISCALE (2) Indicare la quota di partecipazione societaria. 10 Timbro della ditta e firma del titolare/legale rappresentante

SCHEDA ANAGRAFICA AGENTE OPERANTE IN FORMA DI SOCIETÀ DI CAPITALI RAGIONE SOCIALE COMPLETA FORMA GIURIDICA (1) SIGLA DELLA RAGIONE SOCIALE (se usata) N. REA (CCIA) PROV DATA COSTITUZIONE N. MATRICOLA/ CODICE SOCIETARIO CODICE FISCALE (obbligatorio) PARTITA IVA (obbligatoria se diversa dal Codice Fiscale) SEDE LEGALE (obbligatorio) TELEFONO FAX INDIRZZO PEC SEDE AMMINISTRATIVA (se diversa dalla sede legale) TELEFONO FAX INDIRIZZO EMAIL ALTERNATIVO NOTE (1) Società per Azioni (SPA), Società Responsabilità Limitata (SRL), Società in Accomandita per Azioni (SAPA), Società Cooperativa Responsabilità Limitata (SCARL), ecc. RAGIONE SOCIALE COMPLETA FORMA GIURIDICA (1) SIGLA DELLA RAGIONE SOCIALE (se usata) N. REA (CCIA) PROV DATA COSTITUZIONE N. MATRICOLA/ CODICE SOCIETARIO CODICE FISCALE (obbligatorio) PARTITA IVA (obbligatoria se diversa dal Codice Fiscale) SEDE LEGALE (obbligatorio) TELEFONO FAX INDIRZZO PEC SEDE AMMINISTRATIVA (se diversa dalla sede legale) TELEFONO FAX INDIRIZZO EMAIL ALTERNATIVO NOTE (1) Società per Azioni (SPA), Società Responsabilità Limitata (SRL), Società in Accomandita per Azioni (SAPA), Società Cooperativa Responsabilità Limitata (SCARL), ecc. 11 Timbro della ditta e firma del titolare/legale rappresentante