DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO PER PERSONE AFFETTE DA SLA O ALTRA MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSISTITE A DOMICILIO IN REGIONE LOMBARDIA AI SENSI DELLA D.G.R. IX/3376 del 9 MAGGIO 2012 Il sottoscritto Spett.. ASL Provincia di Monza e Brianza Direzione Dipartimento ASSI Viale Elvezia, n. 2 20900 Monza affetto da malattia del motoneurone riconosciuta ai sensi della DGR IX/3376 del 09/05/2012 Nato a il sesso M F OVVERO Il sottoscritto Nato a il sesso M F In qualità di TUTORE nominato con decreto n. del CURATORE nominato con decreto n. del AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO nominato con decreto n. del del sig. Nome e Cognome affetto da malattia del motoneurone riconosciuta ai sensi della DGR IX/3376 del 09/05/2012 1
Nato a il sesso M F CHIEDE di poter usufruire del contributo mensile di cui alla dgr IX/3376 del 9.05.12 A tal fine DICHIARA - di essere affetto dalla malattia del motoneurone, sotto indicata, diagnosticata in data / / (barrare la voce interessata) ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA) SINDROME POST-POLIO NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE AMIOTROFIA BENIGNA FOCALE (di Hirayama) MALATTIA DI KENNEDY ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA (PMA) MALATTIE MOTONEURALI PARANEOPLASTICHE SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA) SCLEROSI LATERALE PRIMARIA (SLP) PARAPARESI SPASTICA (HSP) PARAPARESI SPASTICA INFIAMMATORIA DA VIRUS HTLV-I DEMENZA FRONTO TEMPORALE CON SLA MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSOCIATA AD INFEZIONE DA HIV MALATTIA DEL MOTONEURONE PER DEFICIT DI ESOSAMINIDASI-A - di essere residente in Regione Lombardia - di usufruire, o aver usufruito, nel corso dell anno dei seguenti servizi: Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Cure Palliative Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD) Voucher Socio-Sanitario Buono/Voucher Sociale Ricovero in RSA, RSD, Hospice, Istituto di Riabilitazione: Altro indicare 2
- di avere necessità di aiuto e supporto da parte del familiare-care giver, le cui generalità sono di seguito riportate, per svolgere le attività quotidiani di vita e relazione FAMILIARE CARE GIVER (*) PRINCIPALE DI RIFERIMENTO DELL ASSISTITO Nato a il sesso M F (*) FAMILIARE CARE GIVER : chi svolge quotidianamente attività di aiuto e supporto al proprio familiare in situazione di grave fragilità, per la cura del sè, l igiene personale, l alimentazione, la mobilizzazione o in una fase di attività sociale fortemente inibita. Il familiare care giver può essere anche non convivente e deve aver compiuto i diciotto anni al momento della presentazione della domanda. INDICA qualora la presente richiesta di contributo fosse accolta, in quanto avente diritto, le seguenti modalità per il versamento del contributo mensile: Bonifico sul conto corrente bancario intestato al richiedente Banca Agenzia c/c n. CAB ABI IBAN Assegno di bonifico all indirizzo del sig. Nato a il e residente a In via delegato alla riscossione del contributo In contanti, recandosi presso lo sportello di Banca Intesa San Paolo - Via Solferino - Monza In contanti, delegando alla riscossione del contributo - da ritirarsi presso lo sportello di Banca Intesa San Paolo - Via Solferino - Monza il sig. Nato a il e residente a In via 3
DICHIARA inoltre di essere a conoscenza che l ASL, ai sensi dall art. 71 del d.p.r. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere a idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, a richiedere la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle norme vigenti. DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA 1. Certificazione medica attestante diagnosi di malattia del motoneurone 2. Copia del verbale invalidità civile 3. Autocertificazione del reddito familiare (come da modello allegato alla domanda) 4. Copia del Decreto di nomina del Tribunale (se la domanda è presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore) e del documento di identita 5. Copia del Documento d identità della persona affetta da malattia del motoneurone riconosciuta ai sensi della dgr IX/3376 4
ESPRESSIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all informativa fornita ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati sensibili come definiti all art. 4 lett. d) del citato decreto, vale a dire i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale presta il suo consenso al trattamento dei dati sensibili sanitari nell ambito e per le finalità indicate nell informativa. Considerato che il Sig. non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere o di volere, Il sottoscritto in qualita di TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO acconsente al trattamento dei dati sensibili sanitari nell ambito e per le finalità indicate nell informativa. 5
D.P.R. n 445/2000 art. 4, comma 1 La dichiarazione di chi non sa o non può firmare è raccolta dal Pubblico Ufficiale previo accertamento dell'identità del dichiarante. II Pubblico Ufficiale attesta che la dichiarazione è stata a lui resa dall'interessato in presenza di un impedimento a sottoscrivere. SPAZIO RISERVATO ALL'A.S.L. Il sottoscritto in qualita di Pubblico Ufficiale, attesta di aver ricevuto in data odierna dichiarazione del Sig. nato a il residente a CAP Via impedito a firmare a causa di identificato con documento tipo n rilasciato da il 6
AUTOCERTIFICAZIONE DEL REDDITO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e 47, D.P.R. 28.12.2000, n 445) Il sottoscritto Nato a il in qualità di diretto interessato in qualità di tutore / curatore / amministratore di sostegno di Nato a il DICHIARA che l interessato appartiene a un nucleo familiare fiscale (*) con reddito lordo complessivo, riferito all'anno precedente: superiore a 38.500,00 euro inferiore o uguale a 38.500,00 euro (*)Per "nucleo familiare fiscale" deve intendersi quello rilevante a fini fiscali e non anagrafici, costituito dall'interessato, dal coniuge non legalmente separato e dagli altri familiari non fiscalmente indipendenti. che l interessato costituisce nucleo familiare a sé stante con reddito individuale lordo complessivo, riferito all'anno precedente: superiore a 8.263,31 euro inferiore o uguale a 8.263,31 euro Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n 445, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell art. 75 del sopra citato D.P.R. n 445/2000. Allegato: Fotocopia di un documento d identità del dichiarante, ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n 445/2000 7