Raccomandata e/o fax e/o posta certificata CPT-Formedil Gorizia Via del Monte Santo 131/42 34170 GORIZIA fax 0481/545936 Oggetto: richiesta della collaborazione ai sensi dell art. 37, comma 12 Decreto Legislativo 81/2008 relativa alla formazione dei lavoratori Lo scrivente Ente con sede sociale in via prov. cap. tel. Fax e-mail C.F. P. IVA Ente accreditato SI NO richiede espressamente la collaborazione, ai sensi dell art. 37 comma 12 del D.Lgs. 81/2008, per effettuare la formazione dei lavoratori per l impresa: Denominazione con sede sociale in via Titolare prov. cap. C.F. P. IVA Codice Ateco Livello di rischio BASSO MEDIO ALTO Presenza lavoratori stranieri La comprensione linguistica è stata accertata tramite:
A tal fine si impegna a rispettare integralmente le modalità operative predisposte dal CPT- Formedil Gorizia, delle quali dichiara di aver preso visione, nonché quanto previsto in materia dal D.lgs. 81/2008 e s.m.i. e dall Accordo Conferenza Stato-Regioni del 21.12.2011. Alla presenta allega: all. 1 programma e dati dell iniziativa formativa all. 2 elenco e generalità dei partecipanti all. 3 curricula docenti Nominativo del Responsabile del progetto formativo tel. e-mail Luogo e data Timbro e firma della società/ente di formazione INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (Ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196) Il CPT-Formedil Gorizia, ai sensi dell art.13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196, informa che la finalità di raccolta dei dati personali è l adesione e la fruizione dei servizi erogati dallo stesso Ente; i dati saranno trattati con modalità cartacea ed informatica nel pieno rispetto della normativa vigente esclusivamente da parte del personale incaricato dal CPT-Formedil Gorizia; il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia in mancanza di consenso al trattamento, non sarà possibile usufruire dei relativi servizi; i dati non saranno oggetto di alcuna comunicazione o diffusione. Ogni eventuale successiva comunicazione e/o diffusione avverrà solo previo specifico consenso scritto; sono salvi i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003, fra cui: a) il diritto di ottenere l aggiornamento, rettifica, integrazione dei propri dati ovvero la cancellazione, trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; b) il diritto di opporsi al trattamento dei dati, ancorchè pertinenti allo scopod ella raccolta ed al trattamento avente come fine l invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale, oltre ai diritti di cui agli artt. 8, 9 e 10 del D.Lgs n. 196/2003. Si autorizza il CPT-Formedil Gorizia al trattamento dei dati compresi quelli contenuti negli allegati 1, 2, 3 alla presente richiesta. Luogo e data Timbro della ditta e firma leggibile del legale rappresentante
RICHIESTA DI COLLABORAZIONE PER LA FORMAZIONE ai sensi dell art. 37, comma 12 DLgs 81/2008 allegato 1 programma e dati dell iniziativa formativa Responsabile progetto formativo Titolo del corso Durata Nomi dei docenti (vedi cv allegati) Numero dei partecipanti Elenco e generalità dei partecipanti Vedi elenco allegato Sede Date e orari (NB in orario di lavoro) Articolazione Formazione Generale Specificare il programma Formazione Specifica Specificare il programma Materiale didattico/strumenti/testi specifici (ad es. dispense, test d ingresso e di verifica dell apprendimento, test di valutazione) Timbro e firma della società/ente di formazione
RICHIESTA DI COLLABORAZIONE PER LA FORMAZIONE ai sensi dell art. 37, comma 12 DLgs 81/2008 allegato 2 Elenco e generalità partecipanti (max 35) 1 COGNOME NOME CITTA E DATA DI NASCITA (per gli stranieri anche NAZIONE) CODICE FISCALE RESIDENZA MANSIONE 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Timbro e firma della società/ente di formazione
RICHIESTA DI COLLABORAZIONE PER LA FORMAZIONE ai sensi dell art. 37, comma 12 DLgs 81/2008 allegato 2 Elenco e generalità partecipanti (max 35) 16 COGNOME NOME CITTA E DATA DI NASCITA (per gli stranieri anche NAZIONE) CODICE FISCALE RESIDENZA MANSIONE 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Timbro e firma della società/ente di formazione RICHIESTA DI COLLABORAZIONE PER LA FORMAZIONE ai sensi dell art. 37, comma 12 DLgs 81/2008 allegato 2 Elenco e generalità partecipanti (max 35) 31 COGNOME NOME CITTA E DATA DI NASCITA (per gli stranieri anche NAZIONE) CODICE FISCALE RESIDENZA MANSIONE 32 33 34 35 Timbro e firma della società/ente di formazione
RICHIESTA DI COLLABORAZIONE PER LA FORMAZIONE ai sensi dell art. 37, comma 12 DLgs 81/2008 allegato 3 curriculum docenti Si allegano i curricula professionali dei docenti che svolgeranno il corso di formazione. Timbro e firma della società/ente di formazione