Sbiancamento dentale: case report

Sbiancamento dentale: case report Autore_G.M. Nardi*, A. Scattarella**, A. Bizzarro***, Italia *Ricercatore Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche Università Sapienza di Roma. Direttore Prof.ssa A. Polimeni. **DDS, Dipartimento di Odontostomatologia Università di Bari. Cattedra di Parodontologia, Prof. F.R. Grassi. Direttore Prof.ssa D. De Vito. ***Libero professionista (Lecce). _L estetica del sorriso riveste un ruolo importante nelle relazioni sociali. Le crescenti esigenze estetiche della popolazione hanno favorito lo sviluppo di varie metodiche per lo sbiancamento dei denti. Viene di seguito riportato il caso di una paziente di 42 anni, in buone condizioni di salute generale, che sentiva fortemente l esigenza di voler sbiancare i suoi denti, sebbene presentasse fenomeni di ipersensibilità dentinale. Dopo la risoluzione di quest ultima problematica, si è scelta una procedura di sbiancamento professionale, che, rispetto a quella domiciliare, presenta alcuni vantaggi quali la rapidità, l efficacia, la garanzia di effettuare una procedura sotto stretto controllo di uno specialista. _Background L estetica del sorriso riveste un ruolo importante nelle relazioni sociali. Un sorriso esteticamente piacevole influenza notevolmente l espressione facciale: questo è uno dei motivi per cui negli ultimi anni si è riscontrato un netto incremento di pazienti che richiedono lo sbiancamento dentale. Le crescenti esigenze estetiche della popolazione hanno portato allo sviluppo di varie metodiche per lo sbiancamento dei denti. È possibile distinguere tra sbiancamento professionale, domiciliare e misto. Per lo sbiancamento domiciliare viene utilizzato un gel a base di perossido di carbamide al 10% o al 15%, posizionato direttamente all interno di mascherine termostampate costruite sui modelli in gesso della bocca del paziente (1), utilizzate da alcuni minuti al giorno a tutta la notte, per un periodo variabile da alcuni giorni fino a sette settimane (2). Lo sbiancamento professionale viene effettuato dal professionista, odontoiatra o igienista dentale. I ruoli sono diversi e interdisciplinari, dal momento che all odontoiatra spetta la prima visita, la diagnosi del caso, la valutazione di eventuali controindicazioni e la scelta del trattamento ideale, mentre l igienista condivide con l odontoiatra la scelta opportuna e passa alla preparazione pre-trattamento del paziente con sedute personalizzate di igiene, individuando punti di forza e punti di debolezza delle capacità manuali del paziente nelle procedure di igiene domiciliare, e promuoverà quegli stili di vita che portano alla durata nel tempo del trattamento. Lo sbiancamento professionale viene effettuato utilizzando perossido di idrogeno dal 30 al 38%, o perossido di carbamide al 35%, avendo cura di isolare il tessuto gengivale e applicando la sostanza soltanto sulla superficie dei denti (3). In questo caso è sufficiente una sola seduta per ottenere un risultato estetico gradevole. Per effettuare la foto attivazione (l utilizzo della luce mira a ridurre il tempo di sbiancamento) si possono utilizzare delle lampade apposite (a luce alogena, a led, al plasma) oppure il laser. Lo svantaggio del laser consiste nel fatto che esso è in grado di attivare un solo dente per volta a causa del caratteristico fascio collimato (4). Il vantaggio del laser è quello di poter selezionare il dente da trattare nel caso in cui fosse interessato alla discromia solo qualche elemento. Se i professionisti eseguono le varie tecniche seguendo il paziente con una preparazione adeguata prima, durante e dopo il trattamento, con tutte le tecniche si possono ottenere risultati ideali. Scaldando il perossido, è possibile aumentare il tasso di decomposizione dell ossigeno e formare radicali liberi dell ossi- 22

geno. Si riduce così, non solo il tempo alla poltrona, ma anche la concentrazione di prodotto da utilizzare. Lo smalto e la dentina sono tessuti permeabili ai perossidi. Il perossido di idrogeno agisce ossidando e formando radicali liberi e molecole reattive che attaccano i doppi legami cromofori scindendoli e formando molecole più piccole e meno cromogene (5) che, riflettendo la luce in modo diverso, fanno apparire il dente di un colore più chiaro e luminoso (6). Il perossido di carbamide è più stabile e maneggevole e, a contatto con gli enzimi salivari, si scinde in perossido di idrogeno e urea che genera a contatto con l acqua anidride carbonica e ammoniaca (7). L elevato ph di quest ultima sostanza favorisce il processo di sbiancamento. È fondamentale al fine d intraprendere la tipologia di trattamento più idonea a ogni singolo caso il riconoscimento delle discromie, che possono essere generalizzate o localizzate e, in base all eziologia, distinte in esogene o endogene. Le discromie esogene o estrinseche dipendono dall adesione alle superfici dentali di pigmenti cromatici derivanti da agenti esterni quali: batteri cromogeni, cibi e bevande (tè, caffè, vino, liquirizia); colluttori (clorexidina); farmaci; pellicola acquisita; fumo; sali di metalli pesanti. Queste pigmentazioni sono facilmente eliminabili con una semplice seduta di igiene orale professionale. Le discromie endogene, che derivano dall incorporazione di pigmenti all interno della struttura dei denti, son distinte in pre-eruttive (dovute ad esempio a: dentinogenesi imperfetta; amelogenesi imperfetta, ipoplasia dello smalto, fluorosi dentale, tetracicline) e post-eruttive (dovute a decalcificazioni; lesioni cariose; erosione delle superfici dentali; materiali da otturazione; trattamenti endodontici; traumi dentali; necrosi pulpare). Le discromie endogene sono risolvibili con il ricorso a una o più sedute di sbiancamento dentale (odontoiatria a) o, nei casi più gravi, con sbiancamento interno (walking bleaching), oppure ricorrendo a faccette o corone (odontoiatria estetica) (8). Durante il loro impiego è necessario evitare il contatto delle sostanze sbiancanti con i tessuti molli poiché porterebbero alla formazione di lesioni variabili da piccole macchie bianche reversibili in poche ore, a bolle e ulcere dolorose reversibili in non meno di qualche giorno, a seconda della percentuale e del tempo di contatto tra gel e tessuti (9). _Case report Si è presentata alla nostra attenzione una paziente di 42 anni, in buone condizioni di salute generale, che sentiva fortemente l esigenza di voler sbiancare i suoi denti, soprattutto perché avvertiva di avere denti dal colore diverso l uno dall altro (Fig. 1). La paziente è stata motivata alla necessità di un controllo quotidiano della placca, ottenendo la compliance della paziente stessa. Per quanto concerne le istruzioni di igiene orale domiciliare, è stato sottolineato come rimanga fondamentale l uso dello spazzolino per la disorganizzazione del biofilm batterico su tutte le superfici del cavo orale e il controllo chimico della placca tramite l utilizzo di un collutorio non pigmentante e di mantenimento. Poiché la paziente presentava fenomeni di ipersensibilità dentinale, prima di iniziare il trattamento le è stato prescritto l impiego della pasta dentifricia Emoform Actisens denti sensibili tre volte al giorno associato (10) a quello del gel topico Emoform Actisens (contenenti nitrato di potassio e sodio fluoruro). Ciò ha permesso di ottenere una netta diminuzione dei fenomeni di ipersensibilità dentinale già dopo 2 settimane dall inizio del trattamento. Emoform Actisens, inoltre, non causa discromie e non interferisce Fig. 1_Foto iniziale. Fig. 1 23

Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 2_Rilevazione colore. Fig. 3_Applicazione del balsamo per le labbra. Fig. 4_Posizionamento apribocca e rulli salivari. Evitare sedute di debridement parodale in concomitanza dello sbiancamento, per non incorrere nel sanguinamento gengivale. con lo sbiancamento a base di perossido. La paziente si è presentata regolarmente alle visite di controllo e alle sedute di deplaquing con uso di polvere micronizzata terminate con applicazione di mousse alla caseina e fluoro. Riferendo ormai di non accusare più ipersensibilità dentinale, dopo tre mesi si è deciso di iniziare lo sbiancamento professionale dei denti. Per la rilevazione del colore è stato attuato il confronto degli elementi dentali con una scala colorimetrica di riferimento Vitapan, Classical Shade Guide (Vita Zahnfabrik, Bäd Sackingen, Germany). Al fine di responsabilizzarla e motivarla, la paziente, specchio e scala alla mano, ha preso parte attivamente all individuazione del colore prima dello sbiancamento. Sono state quindi scattate fotografie iniziali dei denti naturali con accanto i campioni colorimetrici scelti (Fig. 2). Si è proceduto così con l applicazione del balsamo per le labbra, fornito nel kit Sapphire, sulle mucose e sulle labbra della paziente (Fig. 3) e con l inserimento dell apposito apribocca, che consente di tenere scostate le labbra e le guance dalla superficie vestibolare dei denti e al contempo distanzia le arcate tra loro e mantiene la lingua in posizione arretrata rispetto alla superficie linguale o palatale degli elementi dentali. Una guaina protettiva è stata applicata al di sotto dell apribocca (Fig. 4). L inserzione di rulli di cotone nel fornice superiore e/o inferiore, ha garantito un miglior controllo della posizione dei tessuti molli; è stata quindi applicata la diga liquida polimerizzabile (Paint-on) sulla gengiva libera e aderente delle arcate dentali, al fine di evitare le irritazioni gengivali (Fig. 5). Con degli appositi occhiali si proteggono gli occhi dall attivazione luminosa. Fotopolimerizzata la diga per 1-2 secondi con una lampada all arcoplasma Sapphire (Fig. 6), è stata rimossa la punta dalla siringa del desensibilizzante ed erogato il prodotto in uno strato molto sottile (circa 0.2 mm) sulla superficie labiale dei denti. È stato distribuito il gel con lo spazzolino in dotazione e lasciato agire per un minuto (Fig. 7). Rimossa la punta dalla siringa del gel sbiancante (Fig. 8), è stato applicato uno strato di 1-1.5 mm direttamente sulla superficie labiale dei denti, anche sopra i denti trattati con il desensibilizzante. Il prodotto è stato quindi foto attivato per 30 minuti con l apposita lampada Sapphire (9). È stato quindi rimosso il gel con l aspirasaliva senza beccuccio (Fig. 10). Con l aiuto di uno specillo si è proceduto alla rimozione della diga. Sono stati rimossi quindi i rulli di cotone e l apribocca; è stato quindi consentito alla paziente di risciacquare il cavo orale con un bicchiere colmo d acqua. Il risultato ottenuto (Figg. 11, 12) viene valutato con uno specchio consegnato alla paziente e con una fotografia dei denti sbiancati con accanto il campione colorimetrico scelto all inizio; questo consente di valutare la variazione di colore, indipendentemente dall osservazione soggettiva (11). La paziente è stata messa al corrente del fatto che l azione sbiancante è attiva ancora nelle 24 ore successive alla seduta, per questo motivo in questo periodo di tempo è assolutamente vietata l assunzione di sostanze colorate 24

(caffè, tè, cioccolata, sigarette, zafferano ecc.) e di sostanze particolarmente acide (ad esempio agrumi), per evitare che ci siano delle alterazioni e modificazioni del risultato finale. Durante la visita di controllo a una settimana dal trattamento, l igienista dentale ha rinforzato la motivazione al buon mantenimento della salute del cavo orale, all importanza dei controlli periodici dall odontoiatra e dall igienista dentale, ed è stata invitata a eseguire trattamenti di conservativa. _Conclusioni Uno dei fattori in grado di rendere un sorriso esteticamente piacevole o meno è rappresentato dal colore degli elementi dentari. Questo parametro tutt oggi viene spesso considerato fondamentale per il successo estetico di un volto. Problematiche che una volta si sarebbero potute risolvere solo tramite terapie protesiche, oggi possono essere affrontata in modo più conservativo (12). Lo sbiancamento professionale in Studio, rispetto a quello domiciliare presenta alcuni vantaggi quali la rapidità, l efficacia, la garanzia di effettuare una procedura sotto stretto controllo di specialisti, la minore probabilità di ingerire il prodotto, la preservazione accurata dei tessuti molli. Il kit professionale per lo sbiancamento Sapphire Professional è stato progettato per sbiancare i denti dei pazienti comodamente e rapidamente. La combinazione del desensibilizzante e dello sbiancante riduce i tempi della seduta necessari per l effettivo sbiancamento rispetto al trattamento tradizionale; inoltre contiene il fluoruro quale beneficio aggiunto. È importante selezionare adeguatamente i pazienti che richiedono lo sbiancamento dentale. Fig. 5 Fig. 6 Fig. 5_Applicazione della diga liquida. Fig. 6_ Polimerizzazione della diga liquida. Fig. 7_ Applicazione del desensibilizzante. Fig. 7 25

Fig. 8_Applicazione del gel sbiancante. Fig. 9_Fotoattivazione. Fig. 10_Rimozione del gel sbiancante. Fig. 11_Verifi ca del nuovo colore ottenuto. Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12_Confronto tra foto pre e post sbiancamento professionale. Devono essere valutati da un punto di vista psico-comportamentale e deve essere controllato il loro stato di salute generale e orale (13). È importante che gli elementi dentali si presentino privi di tartaro prima dello sbiancamento e che il paziente sia sempre informato riguardo _Prima ai risultati ottenibili nel suo caso specifico (14). Le tecniche di cosmesi dentale possono essere motivanti per il paziente e possono abituarlo al concetto di fitness del sorriso (15-17), concetto di salute e benessere. _Dopo Mailing address: nardi.giannamaria@gmail.com _bibliografia 1. Christensen G. To bleach or not to bleach. J Am Dent Assoc 1991 Dec;122(13):64-65. 2. Christensen GJ. The tooth-whitening revolution. J Am Dent Assoc 2002 Sep;133:1277-1279. 3. Sarrett DC. Tooth whitening today. J Am Dent Assoc 2002 Nov;133:1535-38. 4. Caprioglio C, Vitale MC, Siani L, Baldiraghi M, Borgioli G. Lo sbiancamento dentale laser assistito. Dent Mod 2006;4:21-52. 5. Pallesen U, Dahl JE. Tooth bleaching a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14(4):292-304. 6. Condò SG. Sbiancamento dei denti. Come e perché. Bologna: Martina Ed, 1999. 7. Polizzi EM. Il trattamento sbiancante: metodologie a confronto. Cosmetic Dentistry 2008;1:38-43. 8. Guastamacchia C, Cortesi Ardizzone V. Igiene orale domiciliare (cap V). In: Bresciano S, Cortesi Ardizzone V. Discromie e pigmenti dentali. Milano: Masson, 2001. 9. Nuss EF. How safe is tooth bleaching? Dent Assist 2004;73:26-8,33. 10. Cappelletti C., Sorrentino R., Carratù P., Amato M. Effetti dell azione combinata del gel topico e della pasta dentifricia Emoform Actisens denti sensibili sulla sensibilità dentinale indotta dal trattamento con agenti sbiancanti. Journal of health science. Periodico mensile Dic. 2009 Anno 7 n 7. 11. Brenna F, Giani S, Striuli S, Tagliabue A. Sbiancamento professionale: luce-assistito contro le tecniche tradizionali. Il Dent Mod 2007 4:36-64. 12. Kugel G, Ferriera S. The art and science of tooth withening. J Mass Dent Soc 2005;53:3-7. 13. Cortesi Ardizzone V, Ardizzone R. Lo sbiancamento dentale domiciliare e professionale. Colore del dente e discromie. Parte I. Dental Cadmos 2005 dic;10:1-20. 14. Christensen GJ. Are snow-white teeth really so desirable? J Am Dent Assoc 2005 Jul;136:933-935. 15. Genovesi A, Nardi GM. L estetica del sorriso Prevenzione dentale n. 3, 1992. 16. Nardi GM. Il sorriso come mezzo di comunicazione. Prevenzione e assistenza dentale 2000 n. 6: 33-35. 17. Nardi GM. Prevenzione e cosmesi dentale: investimento per il paziente, per l Odontoiatra e per Igienista Dentale. Mediamix n. 6 settembre 2002. 26