Allegato 1 (da spedire a mezzo raccomandata A/R, conservare una copia allegando la cedolina di risposta) Spett. ASL, Ufficio PISLL.. Spett. Ispettorato del Lavoro. OGGETTO : Svolgimento diretto da parte del datore di lavoro dei compiti di prevenzione e protezione dei rischi ai sensi dell art. 10 del DLgs 626/94 e successive modifiche. Il/La sottoscritto/a nato/a a Il e residente in In qualità di dell attività con sede legale in via n. e sede dell attività in via n. con addetti n. (compreso il titolare) P.IVA rientrando nei casi previsti nell allegato I del DLgs 626/94, DICHIARA di aver attitudini e capacità adeguate per lo svolgimento dei compiti di prevenzione e protezione dai rischi DICHIARA di aver ottemperato agli adempimenti di cui all art. 4 comma 1 e 11. Si impegna ad informare il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza, allorché sarà eletto o designato, sullo svolgimento dei compiti di cui sopra. DICHIARA che la relazione sull andamento degli infortuni e delle malattie professionali : - non viene predisposta in quanto non si sono registrati eventi negli ultimi tre anni - oppure è descritta nella seguente tabella Anno 2001 Anno 2002 Anno 2003 Totale Infortuni denunciati Infortuni denunciati con esito mortale Malattie professionali denunciate ALLEGA copia dell attestato di partecipazione al corso per Responsabili del Servizio di Prevenzione e Protezione. Distinti saluti, li Firma
Allegato 2 (da conservare senza spedire a nessun ente) AUTOCERTIFICAZIONE (DLgs 626/94, articolo 4, comma 11: aziende fino a 10 addetti) Io sottoscritto/a in qualità di Datore di Lavoro dell attività con sede in DICHIARO di aver effettuato la valutazione dei rischi che potrebbero essere connessi al lavoro svolto nell attività sopra citata e di aver espletato gli adempimenti e gli obblighi ad essa collegati.,li In fede (timbro e firma)
Allegato 3 SCHEDA n. Mansione: Descrizione del pericolo: Probabilità : Entità del danno : Misure di prevenzione e protezione: VALUTAZIONE DEL RISCHIO R =
Allegato 4 MANSIONE REPARTO VALUTAZIONE DEI RISCHI ADDETTI N NOME ADDETTI UTILIZZO MACCHINE OPERAZIONI ESEGUITE SOSTANZE CHIMICHE D.P.I.
Allegato 5 RAPPORTO DI VALUTAZIONE DEL RUMORE (DLgs 277/91) AZIENDA SENZA ADDETTI ESPOSTI A LEP> 80 db(a) Il/la sottoscritto/a In qualità di datore di lavoro dello studio/ambulatorio/clinica con sede in piazza/via n CAP comune prov. Consapevole della responsabilità che assumo ai sensi del DLgs 277/91 e dell art. 485 del Codice Penale DICHIARO Di aver potuto escludere il superamento degli 80 db(a) di LEP sulla base della palese assenza di sorgenti rumorose., / / Legale rappresentante Per presa visione, il RL In sua assenza, i lavoratori
Allegato 6 (da compilare su carta intestata della struttura, da conservare senza inviare a nessun ente) NOMINA DEL RESPONSABILE TECNICO-LEGALE CON PORTAFOGLIO Si certifica che in data l assemblea dei soci/associati ha nominato responsabile tecnico legale il/la Dr/ssa nato/a a, il residente a, via n. codice fiscale, P.Iva con portafoglio di (numeri e lettere) (oppure specificare se illimitato) Firma dei soci/associati Luogo e data Timbro (questo documento non serve se nello statuto societario, all atto della costituzione, è stato nominato un legale rappresentante)
Allegato 7 (da conservare senza spedire) ANAGRAFICA DELL INCARICATO PREVENZIONE INCENDI Società Sede legale P.Iva Titolare o legale rappresentante Conformemente a quanto stabilito dall art. 12 comma 1 lettera b, e dall art. 13 del DLgs 626/94, si conferisce l incarico di rappresentante alla prevenzione incendi Al/la Sig. Nato/a a, il Residente a Telefono (abitazione) (ufficio) Data Firma (datore di lavoro)
Allegato 8 (da conservare senza spedire) ANAGRAFICA DELL INCARICATO DELL EVACUAZIONE Società Sede legale P.IVA Titolare o legale rappresentante Conformemente a quanto stabilito dall art.12 comma 1 lettera b del DLgs 626/94, si conferisce l incarico di responsabile dell evacuazione Al/la Sig. Nato/a a, il Residente in Telefono (abitazione), (ufficio) Data Firma (datore di lavoro)
Allegato 9 (da conservare senza spedire) ANAGRAFICA DELL INCARICATO DEL PRONTO SOCCORSO Società Sede legale P.IVA Titolare o legale rappresentante Conformemente a quanto stabilito dall art.12 comma 1 lettera b e dall art.15 del DLgs 626/94, si conferisce l incarico di responsabile per il pronto soccorso Al/la Sig. Nato/a a, il Residente in Telefono (abitazione), (ufficio) Data Firma (datore di lavoro)
Allegato 10 (da conservare senza spedire) ANAGRAFICA DEL RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI Società Sede legale P.IVA Titolare o legale rappresentante Conformemente a quanto stabilito dall art.18 del DLgs 626/94, il/la Sig. nato/a a, il residente a telefono (abitazione) è stato/a designato/eletto rappresentante per la sicurezza in data q dai lavoratori al loro interno q dai lavoratori nell ambito delle rappresentanze sindacali q per il periodo dal al q a tempo indeterminato Data Firma (datore di lavoro)
Allegato 11 (da conservare senza spedire) ANAGRAFICA DEL MEDICO COMPETENTE DELLA STRUTTURA VETERINARIA: Conformemente a quanto stabilito dall art. 4 comma 4 e dagli artt. 16 e 17 del DLgs 626/94, il Dr. nato a, il in possesso del titolo di : q specializzazione in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale o specializzazione equipollente q docenza o libera docenza in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale e in fisiologia ed igiene del lavoro q autorizzazione di cui all art.55 del DLgs 277/91 telefono (ufficio) è stato nominato medico competente di questa struttura in data con durata dell incarico dal al q a tempo indeterminato Data Firma (datore di lavoro)
Allegato 1 BIS (da spedire come l allegato 1) Spett. ASL. Spett. Ufficio Ispettorato del Lavoro. OGGETTO: comunicazione del nominativo del Responsabile Servizio di Prevenzione e Protezione dai rischi nonché prevenzione incendi, evacuazione e pronto soccorso, ai sensi dell art.8 comma 11, DLgs 626/94 SVOLGIMENTO IN PROPRIO DELL INCARICO DA PARTE DEL DATORE DI LAVORO ai sensi dell art.10 comma 1 DLgs 626/94. Il/la sottoscritto/a Nato/a a, il Residente in CF, P.IVA Titolare di qualifica di RSPP della struttura veterinaria Con sede ai sensi e per gli effetti dell art.10 comma 1 del DLgs 626/94, rientrando le caratteristiche della struttura tra quelle indicate nell allegato I del Decreto, COMUNICA di aver scelto di svolgere direttamente i compiti di RSPP nonché di prevenzione incendi, evacuazione e pronto soccorso, ai sensi dell art. 10 del Decreto medesimo. A tal proposito, sotto la propria responsabilità DICHIARA -di essere in grado di svolgere i compiti di prevenzione e protezione dai rischi di cui sopra -di aver autocertificato per iscritto l avvenuta effettuazione della valutazione dei rischi e l adempimento degli obblighi - ad esso collegati così come previsto dall art. 4 comma 11 del DLgs 626/94 come modificato dall art. 3 del DLgs 242/96 -di aver adempiuto agli obblighi di cui all art.4 comma 1 -di aver svolto, fino a tutt oggi, nella sua qualità di i compiti propri del datore di lavoro, in tema di tutela, prevenzione e protezione della salute e sicurezza così come previsto dalla normativa in vigore -di aver frequentato apposito corso di formazione in materia di sicurezza e salute sul luogo di lavoro promosso da ANMVI, Associazione Nazionale Medici Veterinari Italiani. Si trasmette in allegato, ai sensi dell art.10 del medesimo: -relazione sull andamento degli infortuni e delle malattie professionali della struttura, elaborata in base ai dati degli ultimi tre anni del Registro degli Infortuni o analoga documentazione -copia dell attestato di frequenza al corso per RSPP, Responsabile Antincendio, Evacuazione e Pronto Soccorso. Sulla base della facoltà di cui all art.8 comma 4 del DLgs 626/94, il/la sottoscritto/a dichiara di avvalersi, al fine di integrare l azione di prevenzione e protezione, delle seguenti consulenze esterne: Luogo e data Timbro e firma
Allegato 12 (facsimile per la richiesta della verifica periodica della gru, argano o paranco) Spett. Azienda Sanitaria Locale della Provincia di.. (indirizzo postale) OGGETTO : verifica periodica delle gru (art.194 del DPR 27/4/55 n. 547) La sottoscritta struttura veterinaria (denominazione ambulatorio/studio/clinica ecc.) con sede legale in (indirizzo completo e recapito telefonico) in adempimento all obbligo sancito dall art.194 del DPR 27/4/55 n. 547 CHIEDE la verifica annuale della gru, marca matricola n. installata presso i seguenti locali (denominazione della struttura ed indirizzo) per l accertamento dello stato funzionale e della conservazione ai fini della sicurezza. Con osservanza Luogo e data Timbro e firma ( del legale rappresentante) Allegato 13
(facsimile per la richiesta della verifica periodica dell impianto di messa a terra) Spett. ASL della provincia di (indirizzo postale) OGGETTO: verifica periodica dell impianto di messa a terra ( DPR 22/10/01 n. 462, ex DPR 27/4/55 n. 547 art.328) Il/la sottoscritto/a in rappresentanza della struttura veterinaria con indirizzo e telefono in ottemperanza all obbligo sancito dal DPR 22/10/01 n. 462 CHIEDE LA VERIFICA PERIODICA DEL SEGUENTE IMPIANTO TIPO DI IMPIANTO Impianto elettrico di messa a terra, dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche in ambiente ordinario Impianto elettrico di messa a terra installato in cantiere PERIODICITA 5 anni 2 anni Impianto elettrico di messa a terra installato in locali ad uso medico 2 anni X Impianto elettrico di messa a terra installato in ambienti a maggior rischio in caso di incendio 2 anni La tariffa spettante all ASL per la prestazione richiesta, determinata sulla base del Decreto del Ministero della Sanità del 19 marzo 2001, aggiornata al 22/02/2002 sarà fatturata a: Ragione Sociale: Indirizzo completo: P.Iva: Si allega copia dell ultimo verbale o la dichiarazione di conformità per i nuovi impianti. Luogo e data Firma
Allegato 14 ALLEGATO 1 DEL DM 15/7/03, n. 388 Nelle strutture con 3 o più addetti sarà necessario disporre di una cassetta di pronto soccorso contenete: 1) 5 paia di guanti sterili monouso 2) visiera paraschizzi 3) un flacone da 1 l. di soluzione cutanea di iodopovidone al 10% di iodio 4) 3 flaconi da 500 ml di soluzione sodio cloruro allo 0,9% 5) 10 compresse di garza sterile 10x10 in busta singola 6) 2 compresse di garza sterile 18x40 in busta singola 7) 2 teli sterili monouso 8) 2 pinzette da medicazioni sterili monouso 9) una confezione di rete elastica misura media 10) una confezione di cotone idrofilo 11) 2 confezioni di cerotti di varie misure pronti all uso 12) 2 rotoli di cerotto alto 2,5 cm 13) un paio di forbici 14) 3 lacci emostatici 15) 2 confezioni di ghiaccio istantaneo pronto uso 16) 2 sacchetti monouso per la raccolta di rifiuti sanitari 17) un termometro 18) un apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa. ALLEGATO 2 Le strutture con meno di 3 addetti dovranno essere dotate di un pacchetto di medicazione contenente: 1) 2 paia di guanti sterili monouso 2) un flacone di soluzione cutanea di iodopovidone al 10% di iodo da 125 ml. 3) un flacone di soluzione sodio cloruro allo 0,9% da 250 ml. 4) una compressa di garza in busta singola da 18x24 5) 3 compresse di garza sterile da 10x10 in busta singola 6) una pinzetta da medicazione sterile monouso 7) una confezione di cotone idrofilo 8) una confezione di cerotti pronto uso di varie misure 9) un rotolo di cerotto alto 2,5 cm. 10) un rotolo di benda orlata alta 10 cm. 11) un paio di forbici 12) un laccio emostatico 13) una confezione di ghiaccio protruso 14) un sacchetto monouso per la raccolta dei rifiuti sanitari 15) istruzioni sul modo di usare i presidi suddetti e di come prestare i primi soccorsi in attesa del servizio di emergenza. Allegato 2 - A
(da conservare e non spedire; per quelle attività nelle quali sono presenti lavoratrici) AUTOCERTIFICAZIONE (DLgs 626/94, articolo 4, comma 11: aziende fino a 10 addetti) Io sottoscritto/a in qualità di datore di lavoro dell attività con sede in DICHIARO di aver effettuato la valutazione dei rischi che potrebbero essere connessi all attività svolta nella struttura sopra indicata e di aver espletato gli adempimenti e gli obblighi ad essa collegati. DICHIARO di aver valutato i rischi per la salute e la sicurezza delle lavoratrici, in particolare i rischi di esposizione ad agenti fisici, chimici o biologici, processi o condizioni di cui all allegato C, nel rispetto delle linee direttrici elaborate dalla commissione dell Unione Europea, individuando le misure di prevenzione e protezione da adottare (DLgs 26 marzo 2001 n. 151, articolo 11). Luogo e data Firma Allegato 2 B
(da conservare insieme all autocertificazione del 2 A nel caso di personale di sesso femminile) Struttura Con sede in Datore di lavoro DLgs n. 151, 26 marzo 2001 art. 11 e 12 Dopo aver valutato i rischi per la salute e la sicurezza delle lavoratrici e aver individuato le misure di prevenzione e protezione da adottare, le lavoratrici sono state debitamente informate sui risultati della valutazione e sulle conseguenti misure di prevenzione e protezione adottate. Per presa visione: Nome e cognome Firma Luogo e data Firma del datore di lavoro