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Fatturare a : Spedire a: Ragione sociale: Via: Città: C.A.P. Data Ordine: Provincia Num. Ordine: (ripetere su tutte le pagine) Tel: Fax: Quantità richiesta: Ordine = Standard = Opzione con sovrapprezzo Preventivo = Opzione senza sovrapprezzo Preventivo per produzione speciale (Built 4 me) Inviare l'ordine via fax al numero: 0523-1880753 CODICE REPERTORIO DM: 137344 oppure all'indirizzo ordini@sunrisemedical.it Codice di rimborso Portata massima : 140 Kg Riconducibile per omogeneità funzionale ai codici N.T. 12.21.27.009 Carrozzina elettronica per uso esterno PESO UTENTE kg 18.09.39.103 Basculamento Queste informazioni sono necessarie per assicurare una configurazione corretta 12.24.06.163 Schienale regolabile in inclinazione 12.24.06.136 Cinghia pettorale Prezzo base: 12.24.03.115 Cinturino fermatalloni (IVA al 4% esclusa) DIMENSIONI SEDUTA Larghezza seduta in cm Profondità seduta in cm SW41 41 SD41 41 SW43 43,5 SD43 43,5 SW46 46 SD46 46 SW48 48,5 SD48 48,5 SW51 51 SD51 51 Salsa M2 Qualora non venissero effettuate scelte nella scheda d'ordine verrà inviato il prodotto nella configurazione standard In fase di produzione alcune combinazioni di opzioni selezionate sulla scheda d'ordine potrebbero risultare NON possibili 4.480,00 Seduta regolabile. Il telaio della seduta è regolabile in larghezza e profondità, indipendentemente, da 41 a 51 cm con incrementi di 2,5 cm Regolazione altezza di seduta Con basculamento elettrico Con basculamento/elevazione Senza moduli SH43 43 SH45 45 SH43 43 SH45 45 SH47 47 SH45 45 SH47 47 SH49 49 SH47 47 MOVIMENTAZIONI DELLA SEDUTA SAL130002 Basculamento fisso (impostato di serie a 3 ) (regolabile a 0, 3, 6 e 9 ) SAL130004 Basculamento elettronico da 0 a 30 (1 attuatore) SAL130005 Basculamento elettronico da -5 a 25 (1 attuatore) (altezza seduta da terra minima 47 cm; non disponibile con elevazione elettronica) SAL130006 Modulo combinato elevazione/basculamento elettronici (2 attuatori) (l'as è calcolata con inclinazione del sedile a 0 dal piano superiore del sedile a terra senza cuscino) (basculamento 0-30 ed elevazione 30 cm) - 150,00 150,00 1.000,00 SEDUTA STANDARD STR020109 Sedile rigido STR020110 Senza cuscino - 15,00 STR020111 Cuscino standard in schiuma alto 5 cm e largo 41 cm (utilizzato per larghezza seduta 41-43 cm) STR020112 Cuscino standard in schiuma alto 5 cm e largo 46 cm (utilizzato per larghezza seduta 46-51 cm) REGOLAZIONI DELLO SCHIENALE STR030018 Schienale regolabile in inclinazione meccanicamente ed estraibile (-4 /+16 in passi da 4 ) STR030019 Schienale reclinabile a regolazione manuale (pistone a gas, -5-30 ; reg. in prof. da 41 a 46 cm o da 48 a 51 cm) (pezzo) 350,00 STR030020 Schienale reclinabile elettronicamente (1 attuatore) (-5-30 ; reg. in prof. da 41 a 46 cm o da 48 a 51 cm) (pezzo) 450,00 SCHIENALE STANDARD STR030301 Telo schienale imbottito a tensione regolabile (altezza 48 cm) (regolabile in altezza +2,5 cm / -2,5 cm) STR030300 Senza telo schienale - 25,00 Fax. +39 0523 570060 Sunrise Medical 1/5

= Standard = Opzione senza sovrapprezzo = Opzione con sovrapprezzo SEDUTA JAY COMFORT (N.B. verrà montato un cuscino di profondità 41-46 cm oppure 48-51 cm a seconda della profondità scelta ) SAL040218 SAL040219 SAL040220 Cuscino Jay Comfort JCL020011 Sedile rigido Jay Comfort, senza bordi (base d'appoggio per cuscini antidecubito)(spessore 2 cm) JCL020012 Sedile rigido Jay Comfort, con bordi alti 5 cm (base d'appoggio per cuscini antidecubito)(spessore 2 cm) JCL020003 Cuscino Comfort standard (spessore 8 cm) JCL020007 Cuscino anatomico Optimum Comfort (spessore 9 cm) Schienale Jay Comfort (Gli schienali comfort riducono la profondità seduta di circa 4 cm) 50,00 80,00 150,00 150,00 JCL030004 JCL030008 E JCL030006 JCL030010 JCL030012 JCL030004 Standard in velluto - Struttura rigida (Altezza imbottitura 50 cm) JCL030008 Standard in velluto - con fasce elastiche verticali (Altezza imbottitura 57 cm) JCL030006 Standard in velluto - con fasce tensionabili orizzontali (Altezza imbottitura 57 cm) JCL030010 Schienale avvolgente con sagomatura per le scapole e fasce tensionabili orizzontali (Attivo)(Altezza imbottitura 57 cm) JCL030012 Schienale avvolgente con fasce tensionabili orizzontali (Passivo)(Altezza imbottitura 57 cm) 250,00 330,00 330,00 370,00 370,00 SUPPORTI LATERALI STR030601 Supporti swing away regolabili corti ISO 18.09.18.211 x 2 (consigliati per schienale standard) 118,00 STR030602 Supporti swing away regolabili lunghi ISO 18.09.18.211 x 2 (consigliati per schienale Comfort) 118,00 APPOGGIATESTA STR030416 Appoggiatesta avvolgente (larghezza 23 cm x altezza 11 cm) 260,00 STR030417 Appoggiatesta Comfort con imbottiture laterali regolabili (staffa montata sulle maniglie di spinta con reg. orizzontale) 260,00 JCL040001 Appoggiatesta Comfort standard (montato sullo schienale, solo con schienale Comfort) 260,00 JCL040002 Appoggiatesta Comfort con alette flessibili (montato sullo schienale, solo con schienale Comfort) 260,00 BRACCIOLI STR040122 Ribaltabili, regolabili in altezza ed angolazione, con imbottitura lunga 38,5 cm con spondine estraibili da 36 cm. I braccioli sono agganciati al montante dello schienale. STR040127 Braccioli a doppio aggancio, autolivellanti e ribaltabili, per schienale reclinabile PEDANE Pedana unica ribaltabile montata centralmente 260,00 STR050101 Angolo pedana centrale fisso medio (AP 38-52 cm) STR050102 Angolo pedana centrale fisso corto (AP 21-42 cm) STR050103 Angolo pedana centrale elettronico (AP 35-47 cm) Angoli pedana separati swing away estraibili 800,00 STR050040 Montante delle pedane standard STR050041 Montante delle pedane spostato verso l'esterno di 20mm per parte (standard con pedane elevabili ed articolate) 25,00 STR050015 Angoli pedana swing away (estraibili) 70 STR050016 Angoli pedana elevabili manualmente ISO 12.24.03.109 (paio) 500,00 STR050017 Angoli pedana elevabili elettronicamente (2 attuatori) ISO 12.24.03.109 (non con basculamento -5 ) (paio) 750,00 STR050018 Angoli pedana articolati elettronicamente (2 attuatori) ISO 12.24.03.109 (non con basculamento -5 ) (paio) 950,00 STR050039 Connettori automatici per pedane elettroniche (per pedane elevabili ed articolate) (paio) 100,00 STR050037 Piastre di estensione per appoggiapolpacci standard (per pedane elevabili ed articolate) (paio) STR050038 Appoggiapolpacci Comfort (piastra di estensione già inclusa) (per pedane elevabili ed articolate) (paio) Tubo scorrevole per angoli pedana estraibili STR050036 Medio 34 cm - 48 cm (misurato dal sedile rigido all'appoggiapiedi) Appoggiapiedi STR050022 In alluminio regolabili in angolazione e profondità (con cinturini fermatallone) STR050023 Pedana unica ribaltabile in alluminio (non in combinazione con pedane elevabili ed articolate) 18,00 70,00 130,00 Fax. +39 0523 570060 Sunrise Medical 2/5

= Standard = Opzione senza sovrapprezzo = Opzione con sovrapprezzo COMANDO DI GUIDA VR2 (COMANDO BASE NON ESPANDIBILE) (configurazione con braccetto retraibile in parallelo come std) STR110011 Comando VR2 (controlla sino a 2 attuatori elettronici) STR110020 Comando VR2 solo accompagnatore (controlla sino a 2 attuatori elettronici) STR110021 Doppio comando VR2 (il comando per l'accompagnatore è sempre montato a destra) montaggio del comando VR2 STR110052 destra STR110053 sinistra 160,00 550,00 STR110033 Scatola di controllo a 4 interruttori aggiuntiva rispetto al comando (necessario se montati più di 2 attuatori) montaggio scatola 4 attuatori STR110054 destra STR110055 sinistra (se viene selezionato lo specchietto retrovisore la scatola 4 attuatori viene montata sempre dal lato del comando)(pezzo) 310,00 COMANDO DI GUIDA R-NET (COMANDO AVANZATO, ESPANDIBILE) STR110003 Centralina R-Net 90A (controlla 1 attuatore elettronico) STR110004 Centralina R.Net 120A Heavvy Duty (nessuna uscita per attuatori elettronici utilizzare il modulo ISM-6L) Comando di guida (solo con centralina R-Net) STR110019 Senza comando di guida STR110016 Comando R-NET LED (controlla 1 attuatore elettronico) STR110017 Comando R-NET LCD a colori (Display integrato, due uscite Jack per pulsanti)(controlla 1 attuatore elettronico) STR110020 Comando R-NET LED montato per accompagnatore (include comando LED)(controlla 1 attuatore elettronico) STR110021 Comando aggiuntivo per accompagnatore R-NET (controlla 1 attuatore elettronico, montato sempre a destra) montaggio del comando R-NET STR110052 destra STR110053 sinistra SAL030062 Comando montato su tavolino centrale STR110031 Modulo luci STR110032 Modulo luci, frecce e più di 1 attuatore ISM (necessario se si montano due o più attuatori) (pezzo) SAL090068 Modulo di controllo Bluetooth per R-NET (controllo del mouse su PC tramite sistema Bluetooth ) COMANDI SPECIALI R-NET STR110101 Comando OMNI R-NET con display a colori e ingressi per Comandi Speciali STR110102 OMNI in modalità scansione Montaggio anteriore (sul braccetto) SX DX STR110121 STR110122 STR110110 Braccetto con montaggio flessibile STR110231 Mini joystick Micro Guide Switch-it montato come controllo manuale (al posto del joystick) STR110132 Joystick Switch-it 0 Way montato come controllo manuale STR110150 Braccetto anteriore fisso STR110151 Braccetto anteriore swing away retraibile in parallelo SX DX STR110162 STR110163 COMANDI SPECIALI R-NET CONTROLLATI CON IL CAPO (Modulo OMNI necessario, consigliati 2 pulsanti) (se avete già scelto un appoggiatesta standard non è possibile avere il comando a testa switch- It) (modulo OMNI necessario, consigliati 2 pulsanti) 350,00 420,00-100,00 200,00 100,00 600,00 800,00 400,00 400,00 700,00 700,00 1.900,00 2.500,00 STR110137 Mini joystick Micro Guide Switch-it montato come comando a mento ISO 12.24.03.148 1.900,00 STR110134 Comando Switch-It 0 Way montato come comando a mento ISO 12.24.03.148 2.500,00 STR110135 Comando a mento proporzionale ISO 12.24.03.148 1.200,00 STR110133 Comando a testa switch-it a sensore di prossimità 2.720,00 STR110136 Comando a succhio e soffio ISO 12.24.03.145 (comprensivo di tubo e presa per bocca) 1.200,00 STR110138 Comando a testa switch-it proporzionale OPZIONI SWING AWAY PER I COMANDI A CAPO E SOFFIO 2.750,00 STR1101552 Sgancio e movimentazione manuali Sgancio e movimentazione elettronici Montaggio: STR110062 destra STR110063 sinistra 1.300,00 STR110153 Gestito con pulsante STR110154 Gestito con interruttore a nastro PULSANTI COLORATI PIKO (diametro circa 2,5 cm) 200,00 1 Pezzo 2 Pezzi STR110191 Rosso x 1 STR110192 Rosso x 2 93,00 186,00 STR110193 Verde x 1 STR110194 Verde x 2 93,00 186,00 STR110195 Giallo x 1 STR110196 Giallo x 2 93,00 186,00 STR110197 Blu x 1 STR110198 Blu x 2 93,00 186,00 Fax. +39 0523 570060 Sunrise Medical 3/5

= Standard = Opzione senza sovrapprezzo = Opzione con sovrapprezzo LUCI E FRECCE STR1101201 Luci e frecce a LED DIMENSIONE RUOTE SAL070035 Anteriori e posteriori 7" piene, centrali 13" pneumatiche SAL070036 Anteriori e posteriori 7" piene, centrali 13" piene MOTORI SAL100603 10 Km/h SAL100604 10 Km/h heavy duty a 4 poli BATTERIE SAL160001 Batterie al Gel 60 Ah SAL160009 Senza batterie (pezzo) CARICABATTERIA SAL160101 Caricabatteria 8 A SAL160109 Senza caricabatteria (pezzo) ACCESSORI SAL090000 Piastre di aggancio per il trasporto in auto SAL090003 Porta stampella (pezzo) SAL090040 Tavolino ribaltabile (con questo accessorio la scatola di controllo dei 4 attuatori sarà posta sul lato del joystick) (pezzo) SAL090005 Cinghia pettorale SAL090067 Specchietto retrovisore (con questo accessorio la scatola di controllo dei 4 attuatori sarà posta sul lato del joystick) (pezzo) SAL090069 Ricevitore USB per mouse Bluetooth (necessario per computer non predisposti con ricevitore bluetooth integrato) COLORE PANNELLI SALSA M (il telaio è sempre nero) SAL090301 Rosso SAL090301 Nero opaco SAL090301 Blu SAL090301 Bianco NOTE PER PRODUZIONE SPECIALE 300-135,00-100,00 50,00 200,00 50,00 90,00 Prezzo base (IVA al 4% esclusa) Opzioni (IVA al 4% esclusa) Prezzo totale (IVA al 4% esclusa) 4.480,00 Fax. +39 0523 570060 Sunrise Medical 4/5

Appendice 1 MISURE UTENTE PER PRODUZIONE SPECIALE È nostro scopo fornirvi una carrozzina costruita su misura per rispondere alle esigenze dell'utente. Per ottenere questo obiettivo abbiamo la necessità di avere le misure dell'utente. Vi preghiamo di compilare la seguente tabella: Peso utente: kg Misure utente 1 Dalla sommità del capo alla seduta 2 Dalla sommità delle spalle alla seduta 3 Dalle ascelle alla seduta 4 Profondità del tronco 5 Profondità della seduta effettiva 6 Lunghezza del piede 7 Larghezza del braccio 8 Larghezza delle spalle 9 Larghezza del torace 10 Larghezza del bacino 11 Distanza da cavo popliteo a tallone, lato sinistro 12 Distanza da cavo popliteo a tallone, lato destro cm Larghezza seduta: Profondità seduta: Altezza schienale: Da interno spondina Dal tubo dello schienale Dal sedile rigido al bordo superiore a interno spondina al bordo anteriore del sedile rigido del telo schienale In caso di scelta di modulo elettronico di basculamento ed elevazione combinati la carrozzina verrà assettata alla più bassa altezza di seduta possibile QUICKIE Per maggiori informazioni visita il nostro sito Sunrise Medical 5/5

STR110011 STR110020 STR110021 STR110033 STR110016 STR110017 STR110020 SAL090005 SAL090067 SAL090020 / SAL090021 SAL090038 SAL090040 SAL160101 STR110101 Sunrise Medical

STR110110 STR110153 STR110191 - STR110198 STR110131 STR110132 STR110150 STR110101 STR110133 STR110134 STR110135 STR110136 STR110137 STR110138 STR110154 STR110152 Sunrise Medical