ALLEGATI 1

ALLEGATI 2

Alcune istantanee dello schermo relative alle funzionalità del gestionale proposte dal responsabile per la qualità nell anno 2011 Fig 1: per ogni partecipante ad un evento formativo vengono raccolti e archiviati i seguenti dati: la compatibilità della disciplina con quelle accreditate la conferma della partecipazione: viene automaticamente inviata una mail di richiesta di conferma a tutti i preiscritti a 7 gg. dalla date evento il reclutamento la presenza il giorno del corso etcc. fig 2: documentazione reportistica e cartacea gestibile con il gestionale

Figura 3-4 menù delle funzioni attività gestibili tramite il gestionale Gestione evento Gestione anagrafica partecipanti Gestione preiscrizione e iscrizione Gestione e statistiche schede di valutazione dei partecipanti Gestione e statistiche report Gestione stampa automatiche di tutta la modulistica ecm

Figura 4-5 menù delle funzioni attività gestibili tramite il gestionale Gestione lista iscritti Generazione del tracciato xml per report ad Agenas Gestione e stampa cartacea di tutta la documentazione ecm e dei certificati dei crediti formativi Gestione e statistiche schede di valutazione dei partecipanti Gestione e statistiche report del delegato e dei responsabili scientifici Riepilogo dei suggerimenti dei partecipanti, delegati e responsabili scientifici

ALLEGATI 3

datre comunicazione integrata in ambito sanitario Provider ECM RES - FAD - FSC Id 182 Via di Vorno 9a/4 55060 Guamo - Lucca Tel. 0583.949305 Fax 0583.404180 amministrazione@datre.it www.datre.it IL PRESENTE MODULO INFORMATIVO VA CONTROFIRMATO PER PRESA VISIONE MODALITÀ DELLA PARTECIPAZIONE La determina della CNFC del 18 gennaio 2011 prevede che, in caso di evento sponsorizzato, il Partecipante dichiari se la propria partecipazione all evento consegue ad un formale invito scritto dell eventuale sponsor. Al tal proposito è necessario: depositare, all atto della registrazione, il suddetto invito presso la segreteria ECM autocertificare, comunque, tale invito indicandolo nell apposita sezione del modulo dati del partecipante INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE ECM PER IL PARTECIPANTE AD EVENTO RESIDENZIALE MODULO DATI DEL PARTECIPANTE Compilare in maniera chiara e perfettamente leggibile tutte le voci contenute nel modulo. I dati ed il risultato della verifica di apprendimento prevista dal corso saranno rapportati all Age.Na.S. (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) ed al Co.Ge.A.P.S. (Consorzio Gestione Anagrafica Professioni Sanitarie) per l attribuzione dei crediti formativi. L assenza e/o inesattezza dei dati rende impossibile la procedura di attribuzione dei crediti ECM L assenza dell indirizzo email, inesattezze o illeggibilità rende impossibile l invio del certificato dei crediti ECM RILEVAMENTO PRESENZA Quando la presenza viene rilevata con l'apposizione della firma autografa: non dimenticare di apporre la propria firma di entrata e di uscita (questa operazione può essere effettuata solo all inizio e alla fine dell evento formativo) Quando la presenza viene rilevata con sistemi elettronici: non dimenticare di scansionare il codice del proprio badge in entrata ed in uscita, permettendo all addetto di effettuare il controllo di corretta registrazione sul terminale Si ricorda che: le disposizioni della CNFC prevedono solo brevi assenze dall aula l assenza di una o ambedue le firme, autografe o digitali, anche in presenza del modulo dati del partecipante correttamente compilato e del superamento del questionario di apprendimento, non permette l attribuzione dei crediti ECM MODULO QUESTIONARIO DI ENTRATA La presenza del questionario di entrata (che può essere identico al questionario ECM) non ha valore ai fini del rilascio dei crediti, ma è richiesto con l esclusivo obiettivo di elaborare statistiche sull impatto formativo dell evento. Il questionario compilato verrà ritirato prima dell inizio lavori MODULO QUESTIONARIO ECM Nel caso di cancellazione di una risposta per evidenziarne un'altra, occorre scrivere SÌ accanto alla risposta scelta come esatta ed apporvi accanto la propria FIRMA Il numero di risposte esatte per ottenere i crediti, secondo le disposizioni vigenti dal primo gennaio 2011, deve essere non inferiore al 75% del totale delle stesse Dopo la compilazione, è necessario ricordare di indicare in calce al documento, chiaramente in stampatello, il proprio nome e cognome e apporre la propria firma autografa (la cui assenza rende non valido il questionario) MODULO VALUTAZIONE DEL PARTECIPANTE Il modulo di valutazione evento, allegato al questionario, è composto da una prima sezione obbligatoria (disposizioni CNFC) e da una seconda sezione opzionale, predisposta dal provider e finalizzata al miglioramento della offerta formativa RICONSEGNA DEI MODULI COMPILATI E FIRMATI / RICEVIMENTO DELL ATTESTATO DI PARTECIPAZIONE Il modulo dati del partecipante, il questionario e il modulo di valutazione evento, compilati e firmati, devono essere riconsegnati a chiusura dei lavori solo dal diretto interessato, è esclusa qualunque altra modalità di consegna L attestato di partecipazione, per chi è interessato all acquisizione dei crediti ECM, ha anche valore di ricevuta dell avvenuta consegna dei suddetti moduli e sarà rilasciato solo al termine dell attività formativa L assenza del questionario Ecm e/o del modulo valutazione evento (nella sua parte obbligatoria) o delle firme su di essi rende impossibile la procedura di verifica per l attribuzione dei crediti ME_V_120101 cognome e nome in stampatello firma per presa visione

TITOLO CORSO DATA E SEDE CORSO ID corso VALUTAZIONI DEL PARTECIPANTE VP. 120101 VALUTAZIONI OPZIONALI [ Il Provider ringrazia per la disponibilità dimostrata ] VALUTAZIONI OBBLIGATORIE 1. COME VALUTA LA RILEVANZA DEGLI ARGOMENTI TRATTATI RISPETTO ALLE SUE NECESSITÀ DI AGGIORNAMENTO? A. IN RELAZIONE AGLI OBIETTIVI FORMATIVI DELL EVENTO, COME VALUTA IL TEMPO DEDICATO A: troppo breve adeguato eccessivo a1. Macroargomento 1: I SESSIONE 1 2 3 a2. Macroargomento 2: I I SESSIONE 1 2 3 a3. Macroargomento 3: III SESSIONE 1 2 3 a4. Macroargomento 4: IV SESSIONE 1 2 3 a5. Macroargomento 5: V SESSIONE 1 2 3 B. COME VALUTA LA CHIAREZZA/COMPLETEZZA ESPOSITIVA DEI RELATORI? 1 2 3 4 5 C. COME VALUTA L IMPOSTAZIONE DIDATTICA DI QUESTO CORSO? 1 2 3 4 5 D. QUALI SONO LE SUE PREFERENZE RISPETTO ALLE IMPOSTAZIONI DIDATTICHE INDICATE DI SEGUITO? d1. lezioni frontali 1 2 3 4 5 d2. presentazione e discussione di casi clinici 1 2 3 4 5 d3. lavoro per piccoli gruppi 1 2 3 4 5 d4. esercitazioni pratiche dirette 1 2 3 4 5 d5. esercitazioni pratiche indirette 1 2 3 4 5 E. COME VALUTA L ORGANIZZAZIONE COMPLESSIVA DELL EVENTO? e1. Idoneità ambiente sede del corso (collocazione, dimensioni ecc.) 1 2 3 4 5 e2. Segreteria ECM / congressuale 1 2 3 4 5 e4. Supporti logistici / accoglienza 1 2 3 4 5 F. IL GIORNO DELLA SETTIMANA SCELTO, LA DURATA E L ORARIO DEL CORSO LE HANNO CREATO DEI PROBLEMI? NO 1 2 3 4 5 SI G. CONSIGLIEREBBE QUESTO CORSO AD ALTRI COLLEGHI? NO SI H. VUOLE ESSERE INFORMATO DELLA ORGANIZZAZIONE DI ALTRI EVENTI FORMATIVI? NO SI I. HA SUGGERIMENTI IN MERITO A TEMATICHE DI APPROFONDIMENTO O ALTRO? non rilevante 1 2 3 4 5 L. È DISPONIBILE A RISPONDERE (TRA 6/12 MESI) AD UN BREVE QUESTIONARIO DI FEED-BACK SULL INFLUENZA CHE LA PARTECIPAZIONE AL CORSO HA AVUTO NELLA SUA PRATICA PROFESSIONALE QUOTIDIANA? molto rilevante 2. COME VALUTA LA QUALITÀ EDUCATIVA DI QUESTO PROGRAMMA ECM? insuf ciente 1 2 3 4 5 eccellente 3. COME VALUTA LA UTILITÀ DI QUESTO EVENTO PER LA SUA FORMAZIONE/AGGIORNAMENTO? insuf ciente 1 2 3 4 5 4. QUESTO PROGRAMMA ECM È STATO PREPARATO CON IL SUPPORTO DI: RITIENE CHE NEL PROGRAMMA CI SIANO RIFERIMENTI, INDICAZIONI E/O INFORMAZIONI NON EQUILIBRATE O NON CORRETTE PER INFLUENZA DELLO SPONSOR O ALTRI INTERESSI COMMERCIALI? * IN CASO DI RISPOSTE MOLTO E RILEVANTI (4-5) SI PREGA DI INDICARE QUALCHE ESEMPIO: NOME SPONSOR NO 1 2 3 4 5 NO molto utile molto e rilevanti SE LO RITIENE OPPORTUNO, POTRÀ INVIARE COPIA DI QUESTA SCHEDA, CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AL PUNTO 4, ANCHE A: ecmfeedback@agenas.it nome e cognome in stampatello chiaramente leggibile firma SI firma datre comunicazione integrata in ambito sanitario Provider ECM Res - FaD - Fsc Id 182 Albo Age.Na.S. Via di Vorno 9a/4-55060 Guamo (Lu) Tel. 0583.949305 - Fax 0583.404180 - amministrazione@datre.it - www.datre.it

datre comunicazione integrata in ambito sanitario Provider ECM RES - FAD - FSC Id 182 Via di Vorno 9a/4 55060 Guamo - Lucca Tel. 0583.949305 Fax 0583.404180 amministrazione@datre.it www.datre.it 1. ASPETTI LOGISTICO / ORGANIZZATIVI Idoneità della sede del corso 1 2 3 4 5 Segreteria ECM / congressuale 1 2 3 4 5 Supporti tecnologici 1 2 3 4 5 Supporti logistici / accoglienza 1 2 3 4 5 1a. Osservazioni particolari FEEDBACK DEL RESPONSABILE DELL EVENTO Titolo: ID 182 / Sede : Data: Edizione: Partecipanti accred.: Crediti assegnati: Delegato: 1b. Orari Ritiene che gli orari previsti dal programma dei lavori siano stati rispettati? 1 2 3 4 5 1c. Osservazioni su eventuali problematiche causate dagli orari del programma rispetto al corretto svolgimento dello stesso 2. PROGRAMMA Tutti gli argomenti sono stati trattati Le modalità didattiche proposte (ad esempio, lezioni frontali, esercitazioni pratiche, casi clinici etc..) sono state rispettate I tempi dei singoli interventi sono stati rispettati SI SI SI NO NO NO se no, specificare se no, specificare se no, specificare 2a. Autovalutazione performance team docenti in relazione a FBDE_V.120101 Livello di chiarezza espositiva 1 2 3 4 5 Livello di completezza espositiva 1 2 3 4 5

datre comunicazione integrata in ambito sanitario Provider ECM RES - FAD - FSC Id 182 Via di Vorno 9a/4 55060 Guamo - Lucca Tel. 0583.949305 Fax 0583.404180 amministrazione@datre.it www.datre.it 3. LIVELLO DI GRADIMENTO PERCEPITO Permanenza dei partecipanti in aula a tutte le sessioni 1 2 3 4 5 Livello di interazione e discussione complessiva 1 2 3 4 5 Lezione frontale 1 2 3 4 5 Esercitazioni pratiche 1 2 3 4 5 Discussione di casi clinici 1 2 3 4 5 Lavoro in piccoli gruppi 1 2 3 4 5 Gioco dei ruoli 1 2 3 4 5 FEEDBACK DEL RESPONSABILE DELL EVENTO Titolo: Sede : Data: Edizione: Partecipanti accred.: Crediti assegnati: Delegato: 4. SINTESI CONCLUSIVA Ritiene che gli obiettivi formativi siano stati raggiunti? SI NO osservazioni 4a. Alla luce dell esperienza sul campo apporterebbe modifiche / integrazioni agli argomenti al tempo dedicato a ciascun argomento alle modalità didattiche proposte SI SI SI NO NO NO se si, specificare se si, specificare se si, specificare 4b. Ha suggerimenti per prossimi eventi? [argomenti da trattare, metodologie didattiche da proporre etc..] ID 182 / Il Responsabile dell evento FBDE_V.120101 Data e luogo Firma

datre comunicazione integrata in ambito sanitario Provider ECM RES - FAD - FSC Id 182 Via di Vorno 9a/4 55060 Guamo - Lucca Tel. 0583.949305 Fax 0583.404180 amministrazione@datre.it www.datre.it FEEDBACK DEL DELEGATO Titolo: Sede : Data: Edizione: Partecipanti accred.: Crediti assegnati: Delegato: RISERVATO A B C D E F ASPETTI LOGISTICI ED AMMINISTRATIVI Idoneità delle sede del corso 1 2 3 4 5 Supporti tecnologici 1 2 3 4 5 Supporti logistici / accoglienza 1 2 3 4 5 Collaboratori segreteria puntualità 1 2 3 4 5 Collaboratori segreteria professionalità 1 2 3 4 5 Collaboratori segreteria conoscenze informatiche 1 2 3 4 5 Collaboratori segreteria capacità di gestione dei partecipanti 1 2 3 4 5 Osservazioni (con particolare attenzione agli accordi contrattuali con il fornitore dei servizi congressuali) Orari Rispetto degli orari previsti dal programma dei lavori 1 2 3 4 5 Osservazioni su eventuali problematiche causate dagli orari del programma rispetto al corretto svolgimento dello stesso ADEMPIMENTI ECM N. Partecipanti N. rappresentanti sponsor Zona presenza rapp. sponsor Sintesi svolgimento corso Partecipanti Livello percepito del gradimento 1 2 3 4 5 Partecipanti Permanenza in aula a tutte le sessioni 1 2 3 4 5 Partecipanti Livello di interazione e discussione 1 2 3 4 5 Osservazioni / suggerimenti N. Questionari Osservazioni N. Moduli dati N. Moduli valutazione ID 182 / G FBDE_V.120101 Data e luogo Firma

INFORMAZIONI DEL PROFESSIONISTA IDENTIFICAZIONE DEL PROFESSIONISTA datre comunicazione integrata in ambito sanitario Provider ECM RES - FAD - FSC Id 182 Via di Vorno 9a/4 55060 Guamo - Lucca Tel. 0583.949305 Fax 0583.404180 amministrazione@datre.it www.datre.it Questi dati ed il risultato della verifica di apprendimento prevista dal corso, devono essere rapportati all Age.Na.S. (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) e al Co.Ge.A. P.S. (Consorzio Gestione Anagrafica delle Professioni Sanitarie) per le procedure di attribuzione dei crediti formativi. A tale proposito è opportuno ricordare che: DATI ERRATI, INCOMPLETI E/O NON CHIARAMENTE LEGGIBILI BLOCCANO LA PROCEDURA DI ATTRIBUZIONE DEI CREDITI. I dati sono tutti obbligatori. Infine, si prega di prestare particolare attenzione a fornire un indirizzo e-mail valido e chiaramente leggibile perchè il certificato di attribuzione dei crediti verrà spedito in formato elettronico. (PDF). COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA [gg/mm/aaaa] CODICE FISCALE [16 elementi] INDIRIZZO ABITATIVO TELEFONO / CELLULARE località prov. n cap INDIRIZZO EMAIL @ POSIZIONE PROFESSIONALE Libero professionista Dipendente convenzionato disoccupato PROFESSIONE [ad es. medico, infermiere, farmacista...] DATI DEL PARTECIPANTE Titolo: ID 182 / Sede : Data: Edizione: Partecipanti accred.: Crediti assegnati: Delegato: DISCIPLINA (Specializzazione) [ad es. Anestesia, Farmacista territoriale...] INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 del DL n. 196 del 30/6/2003 (privacy) La informiamo che: L'acquisizione dei dati è presupposto indispensabile (per i dati obbligatori) o elemento utile (per i dati facoltativi) per la docenza al corso ECM. I suoi dati personali saranno utilizzati da Datré per gli obblighi della vigente normativa ECM (pubblicazione dei suoi dati e CV nella Banca Dati del sito Age.Na.S. e dei suoi dati nella Banca Dati del Co.Ge.A.P.S. ), per inviarle informazioni su nuovi corsi online o residenziali organizzati e/o pubblicati da Datré S.r.l., materiale informativo in materia di formazione in medicina, annunci interni. I suoi dati personali, saranno raccolti e conservati in banche dati di Datré e, qualora lei non abbia dato espresso consen-so, non saranno oggetto di diffusione o comunicazione a terzi, se non nei casi previsti dalla presente informativa e/o dalla legge e, comunque, con le modalità da questa consentite. Quale soggetto interessato ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del suddetto decreto legislativo. Il titolare del trattamento dei dati in questione è il Rappresentante legale di Datré S.r.l. in Via di Vorno 9A/4 55060 - Guamo (Lucca). A DICHIARAZIONE DI NON INTERESSE AD ACQUISIRE CREDITI ECM [ Lo scrivente, pertanto, non consegna il questionario ecm e il modulo valutazione ] B Firma leggibile Firma leggibile DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA INVITO SPONSOR [ Determina della CNFC del 18 gennaio 2011 ] Lo scrivente dichiara di essere stato invitato formalmente per scritto dallo sponsor dell evento: C Firma leggibile DP_V_120101

datre comunicazione integrata in ambito sanitario Provider ECM RES - FAD - FSC Id 182 Via di Vorno 9a/4 55060 Guamo - Lucca Tel. 0583.949305 Fax 0583.404180 amministrazione@datre.it www.datre.it N PARTECIPANTE ENTRATA 1 o ra USCITA o ra DATI TEST VALU UDIT 2 3 4 5 6 7 8 FEEDBACK DEL DELEGATO Titolo: Sede : Data: Edizione: Partecipanti accred.: Crediti assegnati: Delegato: 9 10 11 12 13 14 15 ID 182 / 16 17 18