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VISITE SPECIALISTICHE 60,00 38,00 ALLERGOLOGIA Prick test alimentari (allargati) 55,00 27,50 Prick test inalanti (allargati) 55,00 27,50 Prick test (serie alimenti) 55,00 27,50 Prick test (serie inalanti) 55,00 27,50 Test allergologici 55,00 27,50 Patch Test 230,00 115,00 ANGIOLOGIA TAM (Test Analitico Massimale) 120,00 60,00 TAM (Controllo) 60,00 30,00 CARDIOLOGIA ECG Dinamico Secondo Holter 100,00 50,00 ECG Dinamico Secondo Holter 48h 200,00 110,00 ECG Dinamico Secondo Holter 7 gg. 300,00 160,00 ECG in corso di Visita 15,00 7,50 EcoCardioColorDoppler 80,00 45,00 Elettrocardiogramma 30,00 15,00 Prova da Sforzo 110,00 60,00 Registrazione PAOS delle 24 ore 100,00 55,00 Registrazione PAOS delle 48 ore 200,00 100,00 Test Cardio Respiratorio 180,00 90,00 Costo trasferta 40,00 40,00 DERMATOLOGIA Dermatoscopia in epiluminescenza 90,00 45,00 Edizione Gennaio 2017 Nella colonna sono indicati gli importi stabiliti dal tariffario SSMS 1
GASTROENTEROLOGIA / ENDOSCOPIA BREATH - Test 75,00 50,00 Esofagogastroduodenoscopia 200,00 100,00 Rettosigmoidoscopia (Fibre Ottiche) 220,00 110,00 Rettoscopia (con strumento rigido) 100,00 50,00 Pancolonscopia / Rettosigmoidocolonscopia 280,00 140,00 Prelievo Bioptico 40,00 20,00 Test rapido per H P 58,00 29,00 NEUROLOGIA Elettroencefalogramma 84,00 42,00 Elettroencefalogramma in siesta 180,00 90,00 Elettromiografia Arti Inferiori + Elettroneurografia 110,00 80,00 Elettromiografia Arti Superiori + Elettroneurografia 110,00 80,00 Elettromiografia Muscoli facciali 100,00 50,00 Potenziali Evocati Somato Sensoriali 100,00 50,00 Potenziali Evocati Multimodali 140,00 70,00 OCULISTICA Campimetria computerizzata 50,00 25,00 Esame Ortottico completo 45,00 25,00 Ecocolordoppler Circolo Peripapillare Oculare 70,00 40,00 FDT (Matrix) 30,00 15,00 OCT Tomografia a coerenza ottica 110,00 55,00 Pachimetria corneale 40,00 20,00 Retinografia 40,00 20,00 Tonometria oculare 30,00 15,00 Topografia corneale 60,00 30,00 Test di Schirmer 40,00 20,00 OSTETRICIA E GINECOLOGIA Colposcopia 50,00 25,00 Ecocardiografia Fetale Gemellare 260,00 130,00 EcoColorCardiografia Fetale 120,00 60,00 EcoColorDoppler Ostetrico 108,00 60,00 EcoColorDoppler Ostetrico in gravidanza gemellare 240,00 120,00 EcoColorDoppler Pelvico Transvaginale 80,00 40,00 Ecografia con TRI Test 120,00 60,00 Ecografia Ginecologica Sovrapubica 60,00 35,00 Ecografia Ginecologica Transvaginale 70,00 40,00 Ecografia Ginecologica Transvaginale 3D 120,00 60,00 Ecografia Ostetrica 80,00 40,00 Ecografia Ostetrica con Immagini 3D 150,00 80,00 Ecografia Ostetrica di II Livello 120,00 60,00 Ecografia Ostetrica del secondo trimestre 120,00 60,00 Ecografia Ostetrica di II Livello gemellare 300,00 150,00 Ecografia Ostetrica del II Trimestre in gravidanza gemellare 300,00 150,00 Ecografia Ostetrica in gravidanza gemellare 130,00 70,00 Ecografia Ostetrica in gravidanza gemellare 3D 220,00 110,00 Ecografia Ostetrica per Translucenza Nucale 130,00 70,00 Ecografia Ostetrica per Translucenza Nucale in grav. gemellare 160,00 80,00 Ecografia per monitoraggio follicolare 170,00 85,00 Esame batteriologico e colturale base * *Esame base 1 15,00 + 10,00 lab Tot. 25,00 7,50 + 10,00 lab. Tot. 17,50 + ulteriore ricerca + 10,00 lab Tot. 35,00 + 10,00 lab. Tot. 27,50 + ulteriore ricerca + 10,00 lab Tot. 45,00 + 10,00 lab. Tot. 37,50 + ulteriore ricerca + 10,00 lab Tot. 55,00 + 10,00 lab. Tot. 47,50 + ulteriore ricerca + 10,00 lab Tot. 65,00 + 10,00 lab. Tot. 57,50 2 Nella colonna sono indicati gli importi stabiliti dal tariffario SSMS Nella colonna sono indicati gli importi stabiliti dal tariffario SSMS 3
Pap Test 15,00 9,50 + 15,50 laboratorio + 15,50 laboratorio Sonoisterografia 160,00 80,00 Tampone perineale in gravidanza 5,00 2,50 + 10,00 laboratorio + 10,00 laboratorio Test Combinato 188,00 94,00 + 35,00 laboratorio + 35,00 laboratorio Test Combinato in gravidanza gemellare 280,00 140,00 + 70,00 laboratorio + 70,00 laboratorio Test Integrato 210,00 105,00 + 45,00 laboratorio + 45,00 laboratorio Test Integrato in gravidanza gemellare 310,00 155,00 + 90,00 laboratorio + 90,00 laboratorio TRI test gravidanza gemellare 240,00 120,00 Vulvoscopia 54,00 27,00 OTORINOLARINGOIATRIA Esame audiometrico 30,00 15,00 Esame audiometrico Tonale e Vocale 60,00 30,00 Esame Cocleo-vestibolare con Videooculagria 96,00 50,00 Esame Impedenzometrico 25,00 15,00 Estrazione tappi 50,00 25,00 Rino Laringoscopia Diagnostica 60,00 30,00 Potenziali Evocati Uditivi 80,00 40,00 Rinomanometria 50,00 30,00 PNEUMOLOGIA Polisonnografia 190,00 100,00 Polisonnografia Pediatrica 190,00 100,00 4 Spirometria / Test Funzione Respiratoria 60,00 35,00 Spirometria con Broncodilatazione 80,00 45,00 Spirometria con prova da sforzo + test di diffusione 90,00 50,00 Spirometria + test di diffusione + coefficiente di duttanza 80,00 45,00 Spirometria Globale 100,00 60,00 Spirometria con volume residuo 60,00 35,00 UROLOGIA Ecografia Transperineale 80,00 45,00 Ecografia Scrotale / Testicolare 80,00 45,00 Indagini Urodinamiche 220,00 110,00 Potenziali Evocati Sacrali (P.E.S.) 100,00 50,00 Uretrocistoscopia Semplice 200,00 110,00 Uroflussometria 46,00 25,00 DOPPLER C.W. Doppler C.W. Arterioso Scrotale 76,00 40,00 Doppler C.W. Venoso Scrotale 76,00 40,00 Caverject per Doppler Dinamico 30,00 30,00 ECOCOLORDOPPLER Ecocolordoppler dell Aorta degli Assi Iliaco-femorali 70,00 40,00 Ecocolordoppler Arterioso Aorta Addominale 60,00 35,00 Ecocolordoppler Arterioso Aorto-Iliaco 60,00 35,00 Ecocolordoppler Arterioso Arti Inferiori 70,00 40,00 Ecocolordoppler Arterioso Arti Superiori 70,00 40,00 Ecocolordoppler Arterioso Distretto Celiaco Mesenterico 70,00 40,00 Ecocolordoppler Arterioso Distretto Ipogastrico Genitale 70,00 40,00 Nella colonna sono indicati gli importi stabiliti dal tariffario SSMS 5
Ecocolordoppler Arterioso Vasi Epiaortici 70,00 40,00 Ecocolordoppler delle Arterie Renali 70,00 40,00 Ecocolordoppler della Loggia Prostatica 100,00 55,00 Ecocolordoppler Iliaco-Cavale o Aorto-Iliaco 70,00 40,00 Ecocolordoppler Penieno Basale e Dinamico 150,00 75,00 Ecocolordoppler Tiroide 70,00 40,00 Ecocolordoppler Transcranico 80,00 45,00 Ecocolordoppler Venoso Arti Inferiori 70,00 40,00 Ecocolordoppler Venoso Arti Superiori 70,00 40,00 Ecocolordoppler Venoso Distretto Portale 70,00 40,00 Ecocolordoppler Venoso Distretto Renale 70,00 40,00 ECOGRAFIA Ecografia Capo e Collo: Collo per Linfonodi 50,00 30,00 Ecografia Capo e Collo: Ghiandole Salivari 50,00 30,00 Ecografia Capo e Collo: Tiroide e Paratiroide e Collo per linfonodi 80,00 45,00 Ecografia Tiroide e Paratiroidi + Ghiandole Salivari 80,00 50,00 Ecografia Capo e Collo: Tiroide e Paratiroidi 50,00 30,00 Ecografia Addome Completo 80,00 45,00 Ecografia Addome Inferiore 60,00 35,00 Ecografia Addome Superiore 70,00 38,00 Ecografia Cerebrale 90,00 50,00 Ecografia cute e Tessuto Sottocutaneo 50,00 30,00 Ecografia cute e Tessuto Sottocutaneo secondo esame 30,00 15,00 Ecografia cute e Tessuto Sottocutaneo terzo esame 30,00 15,00 Ecografia della Mammella Bilaterale 70,00 40,00 Ecografia della Mammella Monolaterale 50,00 30,00 Ecografia Epatica con Elastosonografia 70,00 50,00 Ecografia Intestinale 80,00 45,00 Ecografia muscolotendinea 50,00 30,00 Ecografia muscolotendinea secondo esame 30,00 15,00 Ecografia Oculare 50,00 30,00 Ecografia Osteoarticolare 60,00 35,00 Ecografia Osteoarticolare quarto esame 40,00 20,00 Ecografia Osteoarticolare secondo esame 40,00 20,00 Ecografia Osteoarticolare terzo esame 40,00 20,00 Ecografia Osteo-articolare (per Screening lussazione congenita dell anca - neonato) 60,00 35,00 Studio Ecografico del Bacino (adulti) 60,00 35,00 Ecografia Peniena 60,00 35,00 Ecografia Renale 60,00 35,00 Ecografia Renale e Vescico-prostatica Sovrapubica 70,00 40,00 Ecografia Reno-vescicale 70,00 40,00 Ecografia Scrotale 80,00 45,00 Ecografia Toracica 70,00 40,00 Ecografia Transperineale 80,00 45,00 Ecografia Transrettale 80,00 45,00 Ecografia Transvaginale 70,00 40,00 MAMMOGRAFIA Mammografia e Ecografia Mammaria Bilaterale 130,00 70,00 Mammografia Bilaterale 70,00 40,00 Mammografia Monolaterale 40,00 25,00 Mammografia con Tomosintesi 120,00 60,00 Mammografia con Tomosintesi + Ecografia Mammaria Bilaterale 160,00 85,00 Mammografia Monolaterale con Tomosintesi 100,00 55,00 Mezzo di Contrasto (MDC) per ECOGRAFIE + 85,00 Nella colonna sono indicati gli importi stabiliti dal tariffario SSMS 6 7
ESAMI DI RISONANZA MAGNETICA Angio RM del Distretto Vascolare Intracranico senza mdc 190,00 100,00 Angio RM del Distretto Toracico 250,00 125,00 Angio RM dei Vasi del Collo 190,00 95,00 Artro Rm Ginocchio Dx 190,00 95,00 Artro Rm Ginocchio Sn 190,00 95,00 Artro RM Spalla Dx 190,00 95,00 Artro RM Spalla Sn 190,00 95,00 Cine RM del Cuore 330,00 165,00 RM Addome Inferiore 220,00 110,00 RM Addome Superiore 220,00 110,00 RM Addome Superiore ed Inferiore 300,00 165,00 RM Articolazione Coxo Femorale Dx 180,00 90,00 RM Articolazione Coxo Femorale Sn 180,00 90,00 RM Articolazioni Temporo Mandibolari 200,00 100,00 RM Avambraccio Dx 180,00 90,00 RM Avambraccio Sn 180,00 90,00 RM Bacino 180,00 90,00 RM Braccio Dx 180,00 90,00 RM Braccio Sn 180,00 90,00 RM Caviglia Dx 180,00 90,00 RM Caviglia Sn 180,00 90,00 RM Colangio 300,00 150,00 RM Collo 180,00 90,00 RM Colonna Cervicale 200,00 100,00 RM Colonna Dorsale 200,00 100,00 RM Colonna Lombosacrale 200,00 100,00 RM Colonna secondo distretto 140,00 70,00 Mezzo di Contrasto (MDC) per ARTRO RM + 50,00 Mezzo di Contrasto (MDC) EV. per RISONANZE MAGNETICHE compreso di assistenza anestesiologica + 85,00 Mezzo di Contrasto (MDC) per RISONANZE MAGNETICHE PRIMOVIST + 150,00 RM Colonna ulteriore distretto 120,00 60,00 RM Encefalo 210,00 105,00 RM Femore Dx 180,00 90,00 RM Femore Sn 180,00 90,00 RM Gamba Dx 180,00 90,00 RM Gamba Sn 180,00 90,00 RM Ginocchio Dx 150,00 75,00 RM Ginocchio Sn 150,00 75,00 RM Gomito Dx 150,00 75,00 RM Gomito Sn 150,00 75,00 RM Mammella (Bilaterale) 200,00 100,00 RM Mano Dx 150,00 75,00 RM Mano Sn 150,00 75,00 RM Massiccio Facciale 210,00 105,00 RM Orbite bilaterali 210,00 105,00 RM Orecchio bilaterale 210,00 105,00 RM Parti Molli 180,00 90,00 RM Piede Dx 150,00 75,00 RM Piede Sn 150,00 75,00 RM Polso Dx 150,00 75,00 RM Polso Sn 150,00 75,00 RM Spalla Dx 200,00 100,00 RM Spalla Sn 200,00 100,00 RM Torace 220,00 110,00 DENSITOMETRIE Densitometria Ossea Colonna 50,00 25,00 Densitometria Ossea Femore 50,00 25,00 Nella colonna sono indicati gli importi stabiliti dal tariffario SSMS 9
RADIOLOGIA TRADIZIONALE Apparato Digerente Completo 160,00 80,00 Cistografia Retrograda 160,00 80,00 RX Addome Diretto 40,00 25,00 RX Anca Dx 28,00 18,00 RX Anca Sn 28,00 18,00 RX Arti Inferiori e Bacino sotto carico 90,00 45,00 RX Assiale di Rotula Dx (1 proiezione) 28,00 18,00 RX Assiale di Rotula Sn (1 proiezione) 28,00 18,00 RX Assiale di Rotula Dx (3 proiezioni) 36,00 22,00 RX Assiale di Rotula Sn (3 proiezioni) 36,00 22,00 RX ATM (temporo mandibolare) 84,00 45,00 RX Avambraccio Dx 28,00 17,00 RX Avambraccio Sn 28,00 17,00 RX Bacino 28,00 18,00 RX Clisma Opaco 160,00 80,00 RX Colonna Vertebrale Completa più Bacino sotto carico 100,00 60,00 RX Colon per Os 90,00 45,00 RX Omero Dx 32,00 19,00 RX Omero Sn 32,00 19,00 RX Caviglia Dx 32,00 19,00 RX Caviglia Sn 32,00 19,00 RX Colonna Cervicale 32,00 19,00 RX Colonna Dorsale 32,00 19,00 RX Colonna Lombo-Sacrale 32,00 19,00 RX Cranio 32,00 19,00 RX Scheletro in toto 120,00 85,00 RX Emicostato Dx 30,00 15,00 RX Emicostato Sn 30,00 15,00 RX Emimandibola Dx (2 proiezioni) 26,00 18,00 RX Emimandibola Sn (2 proiezioni) 26,00 18,00 RX Esofago con doppio contrasto 80,00 45,00 RX Femore Dx 36,00 22,00 RX Femore Sn 36,00 22,00 RX Gamba Dx 36,00 22,00 RX Gamba Sn 36,00 22,00 RX Ginocchio Dx 36,00 22,00 RX Ginocchio Dx sotto carico 36,00 22,00 RX Ginocchio Sn 36,00 22,00 RX Ginocchio Sn sotto carico 36,00 22,00 RX Gomito Dx 28,00 17,00 RX Gomito Sn 28,00 17,00 RX Grandi Segmenti 62,00 31,00 RX Piccoli Segmenti 56,00 28,00 RX Ipofaringe ed Esofago 110,00 55,00 RX Mano Dx 26,00 15,00 RX Mano per Età Ossea 28,00 17,00 RX Mano Sn 26,00 15,00 RX Orbite 26,00 16,00 RX Ossa Nasali 26,00 16,00 Panoramica Dentaria 30,00 20,00 RX Piede Dx 34,00 20,00 RX Piede Dx sotto carico 34,00 20,00 RX Piede Sn 34,00 20,00 RX Piede Sn sotto carico 34,00 20,00 RX Polso Dx 28,00 18,00 10 Nella colonna sono indicati gli importi stabiliti dal tariffario SSMS Nella colonna sono indicati gli importi stabiliti dal tariffario SSMS 11
RX Polso Sn 28,00 18,00 RX Proiezioni Funzionali su colonna 28,00 18,00 RX Proiezioni Oblique su colonna 28,00 18,00 RX Sacro Coccige 56,00 28,00 RX Scheletro toracico costale bilaterale 40,00 25,00 RX Scheletro toracico costale monolaterale 30,00 17,00 RX Seni Paranasali 35,00 20,00 RX Sistematica Dentaria 110,00 60,00 RX Spalla Dx 35,00 20,00 RX Spalla Sn 35,00 20,00 RX Sterno 30,00 18,00 RX Stomaco e Duodeno (con doppio MDC) 96,00 48,00 RX Teleradiografia Cranio LL 16,00 9,00 RX Teleradiografia Cranio PA 16,00 9,00 RX Torace (1 proiezione) 30,00 18,00 RX Torace (2 proiezioni) 35,00 20,00 RX Trachea 30,00 18,00 Stratigrafia di Segmento Scheletrico 50,00 25,00 ESAMI TC (Tomografia Computerizzata) Angio TC 220,00 110,00 Angio TC integrazione indagine TC 60,00 30,00 Angio TC ulteriore distretto 60,00 30,00 Angio TC ulteriore distretto bis 60,00 30,00 TC Coronorografia 400,00 220,00 Colonscopia virtuale con TC 250,00 125,00 Ricostruzione Tridimensionale 50,00 25,00 Mezzo di Contrasto (MDC) per TAC + 70,00 Assistenza Anestesiologica + 30,00 Mezzo di Contrasto (MDC) per CAD COLON + 20,00 12 TC Addome completo 260,00 130,00 TC Addome inferiore 130,00 65,00 TC Addome superiore 130,00 65,00 TC Arcate dentarie (Dentalscan) Arcata Inferiore 130,00 65,00 TC Arcate dentarie (Dentalscan) Arcata Superiore 130,00 65,00 TC Bacino 130,00 65,00 TC Articolazione Temporo-Mandibolare 130,00 70,00 TC Avambraccio Dx 130,00 65,00 TC Avambraccio Sn 130,00 65,00 TC Bacino 130,00 65,00 TC Braccio Dx 130,00 65,00 TC Braccio Sn 130,00 65,00 TC Caviglia Dx 130,00 65,00 TC Caviglia Sn 130,00 65,00 TC Collo 130,00 65,00 TC Colonna Cervicale 130,00 65,00 TC Colonna Dorsale 130,00 65,00 TC Colonna Lombo-Sacrale 130,00 65,00 TC Cranio 130,00 65,00 TC Femore Dx 130,00 65,00 TC Femore Sn 130,00 65,00 TC Gamba Dx 130,00 65,00 TC Gamba Sn 130,00 65,00 TC Ginocchio Dx 130,00 65,00 TC Ginocchio Sn 130,00 65,00 TC Gomito Dx 130,00 65,00 TC Gomito Sn 130,00 65,00 TC Mano Dx 130,00 65,00 Nella colonna sono indicati gli importi stabiliti dal tariffario SSMS 13
TC Mano Sn 130,00 65,00 TC Massiccio Facciale 130,00 65,00 TC Orecchio (Rocche Mastoidi) 130,00 65,00 TC Piede Dx 130,00 65,00 TC Piede Sn 130,00 65,00 TC Polso Dx 130,00 65,00 TC Polso Sn 130,00 65,00 TC Spalla Dx 130,00 65,00 TC Spalla Sn 130,00 65,00 TC Torace 130,00 65,00 Uro Tac 270,00 140,00 NOTE 14 Nella colonna sono indicati gli importi stabiliti dal tariffario SSMS 15
NOTE 16
Per ulteriori informazioni chiama il numero verde 800 188 599 SSMS - Società Sanitaria di Mutuo Soccorso Corso Francia, 106/A - 10143 Torino info@mutuaprivata.com - www.mutuaprivata.com