ALLEGATO 1) Ufficio elettorale metropolitano Contrassegno della lista DICHIARAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE METROPOLITANO DELLA CITTA METROPOLITANA DI BOLOGNA I sottoscritti elettori, Sindaci e Consiglieri dei Comuni dell'area metropolitana di Bologna nel numero di, risultante dalle firme debitamente autenticate contenute in questo foglio ed in numero... atti separati, nonché da numero... dichiarazioni di accettazione della carica di Consigliere metropolitano autenticate ai sensi dell'articolo 14 della L. n. 53 del 1990 dichiarano di presentare la seguente lista di numero.. candidati alla carica di Consigliere metropolitano, nelle persone e nell ordine seguenti: n. Cognome Nome Luogo e data di nascita 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
La lista si contraddistingue con la denominazione ed il contrassegno seguenti: 1) denominazione 2) contrassegno Delegano (facoltativo-anche uno solo): 1) Il/La Signor/a... nato/a a... il... e domiciliato/a... telefono... e-mail... 2) Il/La Signor/a... nato/a a... il... e domiciliato/a... telefono... e-mail... quale/i delegato/i di lista al fine di: ricevere ogni comunicazione inerente il procedimento elettorale da parte dell'ufficio elettorale; presenziare alle operazioni di sorteggio di liste e candidati ammessi su convocazione dell'ufficio elettorale; designare in forma scritta - prima dell'inizio delle operazioni di voto un rappresentante di lista a presenziare alle operazioni di voto e di scrutinio. Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per l'elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura. A corredo della presente si unisce: numero. dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di consigliere metropolitano, di non aver accettato la candidatura in altre liste e l'assenza delle cause di cui all'articolo 5 del Regolamento, firmate ed autenticate; elenco dei sottoscrittori della lista con le firme autenticate;
modello del contrassegno di lista, in duplice esemplare (diametro 3 e 10 cm) inviato anche telematicamente all'ufficio elettorale; nel caso di contrassegno che contenga simboli di partiti o gruppi politici o movimenti, atto di autorizzazione all'utilizzo del simbolo da parte del rappresentante legale del partito, o del gruppo politico o movimento, a livello provinciale. Per eventuali comunicazioni da parte dell'ufficio elettorale, in assenza di delegati di lista, i sottoscrittori eleggono domicilio presso (indicare recapiti di chi presenta materialmente la lista o del capolista): Sig./ra... nato/a... il... domiciliato/a in... Via... n.... telefono... e-mail... Bologna, lì... Firma (di chi ha presentato materialmente la lista)
Ufficio elettorale metropolitano ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell art. 13 del D.lgs 30/06/2003, n. 196, che il/i promotore/i della sottoscrizione è/sono, con sede in Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione saranno utilizzati per le sole finalità previste previste dalla L.56/2014 relativamente all'elezione del Consiglio metropolitano di Bologna. I dati pertanto saranno comunicati all'ufficio elettorale metropolitano, presso il quale l interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli art. 7, 8, 9 e 10 del D.lgs 30/06/2003 n.196 1 1 Cognome e nome Luogo e data di nascita 2 Cognome e nome Luogo e data di nascita 3 Cognome e nome Luogo e data di nascita 4 Cognome e nome Luogo e data di nascita
5 Cognome e nome Luogo e data di nascita 6 Cognome e nome Luogo e data di nascita 7 Cognome e nome Luogo e data di nascita 8 Cognome e nome Luogo e data di nascita 9 Cognome e nome Luogo e data di nascita 10 Cognome e nome Luogo e data di nascita 11 Cognome e nome Luogo e data di nascita
12 Cognome e nome Luogo e data di nascita 13 Cognome e nome Luogo e data di nascita 14 Cognome e nome Luogo e data di nascita 15 Cognome e nome Luogo e data di nascita 16 Cognome e nome Luogo e data di nascita 17 Cognome e nome Luogo e data di nascita 18 Cognome e nome Luogo e data di nascita
19 Cognome e nome Luogo e data di nascita 20 Cognome e nome Luogo e data di nascita 21 Cognome e nome Luogo e data di nascita 22 Cognome e nome Luogo e data di nascita 23 Cognome e nome Luogo e data di nascita 24 Cognome e nome Luogo e data di nascita
25 Cognome e nome Luogo e data di nascita 26 Cognome e nome Luogo e data di nascita 27 Cognome e nome Luogo e data di nascita 28 Cognome e nome Luogo e data di nascita 29 Cognome e nome Luogo e data di nascita 30 Cognome e nome Luogo e data di nascita 31 Cognome e nome Luogo e data di nascita
32 Cognome e nome Luogo e data di nascita 33 Cognome e nome Luogo e data di nascita 34 Cognome e nome Luogo e data di nascita 35 Cognome e nome Luogo e data di nascita 36 Cognome e nome Luogo e data di nascita 37 Cognome e nome Luogo e data di nascita 38 Cognome e nome Luogo e data di nascita
39 Cognome e nome Luogo e data di nascita 40 Cognome e nome Luogo e data di nascita 41 Cognome e nome Luogo e data di nascita 42 Cognome e nome Luogo e data di nascita (I sottoscrittori devono essere in numero pari al 5% degli aventi diritto al voto con arrotondamento all'unità superiore in caso di presenza di decimali ) La firma qui apposta vale come consenso al trattamento dei dati personali conferiti, a norma dell art. 23 e 26 del D.lgs 30/06/2003, n. 196, ai soli fini sopraindicati. SEGUE AUTENTICAZIONE:
AUTENTICAZIONE FIRMA DEI SOTTOSCRITTORI Io sottoscritto...(nome e cognome e qualifica rivestita)... attesto che gli elettori sopra indicati n.. (indicare il numero in cifre ed in lettere) da me identificati, a norma dell art 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, con il documento segnato a margine di ciascuno, hanno sottoscritto in mia presenza., Luogo di autenticazione, data Firma di chi autentica... Timbro (dell'ufficio di chi autentica)