Pediculosi del capo.

Eur. J. Pediat. Dermatol. 18, 33-64, 2008 Pediculosi del capo. Scanni G., Bonifazi E.* AUSL Bari/4, Distretto n. 1, *Dermatologia Pediatrica, Università di Bari Riassunto Parole chiave La storia della pediculosi del capo si intreccia strettamente con la storia milionaria dell uomo, portando elementi a favore della teoria evoluzionista. In una malattia dalla storia così antica emergono due novità degne di rilievo. L immissione in commercio alla fine degli anni 90 di un prodotto a base di noce di cocco, anice e ylang-ylang ha rivoluzionato il mercato dei pediculocidi, tanto che da quell epoca non compaiono più in commercio nuovi prodotti ad azione neurotossica, ma soltanto versioni diverse di pediculocidi ad attività fisica. L altra novità è stata l avvento dell entodermoscopia, una nuova scienza che ha permesso al dermatologo di studiare in vivo l anatomia, la fisiologia e la biologia del pidocchio, aiutandolo nel difficile compito di stabilire la vitalità di una colonia di pidocchi. Pediculocidi fisici, oli naturali, dermoscopia. 1.0 Cenni di storia...34 2.0 Anatomia e fisiologia del pidocchio del capo: generalità...34 2.1 Apparato digerente...35 2.2 Apparato locomotore...36 2.3 Apparato respiratorio...36 2.4 Apparato riproduttore...37 3.0 Epidemiologia della pediculosi...37 4.0 Modalità di contagio... 38 5.0 Sintomatologia... 38 6.0 Diagnosi differenziale...44 7.0 Diagnosi dermoscopica...44 8.0 Complicanze infettive della pediculosi...56 9.0 Prevenzione...56 10.0 Terapia della pediculosi...56 10.1 Insetticidi di prima generazione...56 10.2 Pediculocidi naturali...57 10.3 Una nuova proposta terapeutica per la pediculosi del capo...61 11.0 Adempimenti delle famiglie, degli insegnanti e dei medici...62 12.0 Bibliografia...63 33

Scanni, Bonifazi Le malattie che il pidocchio può provocare nell uomo sono la pediculosi del capo, certamente la più frequente, la pediculosi del corpo, che si osserva esclusivamente in persone che per motivi vari non si lavano e non cambiano periodicamente i propri indumenti, e la pediculosi del pube che in epoca prepuberale colpisce le palpebre. La pediculosi del corpo è provocata dal pidocchio umano del corpo, molto simile a quello del capo, ma abituato a vivere nei tessuti, per trasferirsi sulla cute dell ospite solo in concomitanza con il suo pasto ematico, mentre la pediculosi del pube e delle palpebre sono provocate dallo Ftirius pubis. 1.0 Cenni di storia La storia del pidocchio si intreccia strettamente con quella dell uomo e dei suoi progenitori, parlando a favore della teoria evoluzionista dell origine dell uomo da altri mammiferi (36). I dati morfologici e molecolari indicano che il pidocchio del babbuino (Pedicinus hamadryas) si è originato circa 25 milioni di anni fa da un pidocchio progenitore di un roditore; tali dati inoltre indicano che da un progenitore intermedio comune 5,6 milioni di anni fa hanno avuto origine il Pediculus humanus e il Pediculus schaeffi dello scimpanzé. Questi dati coincidono sorprendentemente con la separazione dei cercopitecoidi dai primati ominidi, verificatasi 20-25 milioni di anni fa e con la successiva separazione degli ominidi dallo scimpanzé avvenuta 5,5 milioni anni fa (47). I testi più antichi a noi pervenuti parlano dei pidocchi, in particolare nel capitolo 8, 17 dell Esodo, in cui Mosè, su suggerimento divino, dice ad Aaron di impugnare il bastone e di batterlo sulla polvere del terreno, trasformando così in pidocchi -ma secondo un altra versione in moscerini- la polvere del terreno in tutto l Egitto. Meinking e Taplin (28) riassumono esaurientemente le antiche tradizioni legate ai pidocchi, sottolineando che in passato i pidocchi erano considerati come una presenza naturale dell ambiente domestico, tanto da essere utilizzati come segno di amore per la persona amata o di rispettoso ossequio nei confronti del proprio sovrano o addirittura come cibo. Ovviamente i rapporti tra uomo e pidocchio non sono stati sempre così idilliaci e nel corso dei millenni l uomo le ha tentate tutte per sbarazzarsi di questo ospite poco gradito, ma fornito di una tale capacità di adattamento e di resistenza, da neutralizzare tutti i suoi tentativi di liberarsene. 2.0 Anatomia e fisiologia: generalità La pediculosi del capo è causata dal Pediculus humanus capitis (phylum: Artropodi, classe: Insetti, ordine: Anopluri, famiglia: Pediculidae, genere: Pediculus, specie: Pediculus humanus). Il pidocchio del capo, visibile ad occhio nudo, è lungo poco meno di 3 mm (Fig. 1), il maschio 0,3-0,4 mm in meno della femmina; ha un colore grigio-brunastro, che è correlato anche al colore dei capelli dell o- Fig. 1 Fig. 2 Fig. 1, 2: Il pidocchio del capo è lungo circa 3 mm (Fig. 1), mentre le dimensioni della lendine (Fig. 2) sono di circa 1 mm. 34

Pediculosi del capo Fig. 3 Fig. 4 Fig. 3, 4: Testa di Pediculus capitis (Fig. 3): si vedono bene le antenne, divise in 5 segmenti. Nella Fig. 4 un arto del pidocchio in cui si individuano i vari segmenti e l uncino terminale. spite e quindi più chiaro nei soggetti con fototipo chiaro (27). Non presenta ali nello stadio adulto. Il suo corpo, schiacciato in senso dorsoventrale, consiste della testa e di 9 segmenti, i primi 2 fusi tra loro a formare il torace, mentre gli altri 7 segmenti costituiscono l addome: il tegumento è ornato da una rete di ispessimenti e creste e ricoperto da ciglia fini, spine e grosse setole. 2.1 Apparato digerente Sulla testa, che è più stretta del torace e dell addome, si notano 2 antenne (Fig. 3), 2 occhi situati posteriormente alle antenne e un apparato buccale. Le antenne consistono di 5 segmenti nell adulto -3 nelle ninfe-, forniti di peli sensoriali; l apparato buccale, di tipo succhiatore pungente, atto quindi a perforare la cute dell ospite e a succhiarne il sangue, consta di una proboscide, una struttura tubulare fornita di denti che viene estroflessa quando il pidocchio deve nutrirsi e invaginata quando non serve, grazie all azione di muscoli labiali e mandibolari. Durante il suo pasto ematico, il pidocchio pressa l apparato buccale contro la cute dell ospite e conficca in essa la sua proboscide, in modo tale che i denti ricurvi della proboscide ancorino la sua testa alla cute. La proboscide immette in un ampia cavità vestibolare che si continua dorsalmente con la faringe e ventralmente con il sacco trofico, una cavità che contiene tre stiletti: uno dorsale che rappresenta il canale di suzione del sangue ed è costituito da due lamine a doccia accostate tra di loro, uno ventrale fornito di robusti denti e piegato a gronda, che corrisponde al labbro inferiore, e uno intermedio o ipofaringe, percorso da un canale di fuoriuscita della saliva. Questa contiene sostanze anestetiche e anticoagulanti (9) ed è secreta da due paia di ghiandole salivari situate nella cavità toracica. La saliva non solo ha potere irritante (11), ma è anche sensibilizzante (28). Non solo il pidocchio adulto, ma anche la neanide, appena uscita dall uovo, compie sulla cute dell ospite il suo primo pasto ematico che fa cambiare colore al suo corpo (Fig. 49), prima trasparente, tingendolo di rosso. Il sangue dell ospite è l unica sorgente di cibo per il pidocchio e si crede comunemente che questo pasto monotono sia digerito e assimilato grazie alla presenza di batteri simbionti nell intestino del pidocchio; si ritiene anche che l attività pediculocida degli antibiotici e in particolare del trimetoprim-cotrimossazolo sia legata alla distruzione dei batteri simbionti. Quest ultima ipotesi è probabilmente vera, anche se per il pidocchio, a differenza di altri insetti, l apporto dei batteri simbionti intestinali al processo digestivo è inesistente. I simbionti del pidocchio sono batteri Gram positivi e si trovano nel mice- 35

Scanni, Bonifazi toma, una struttura con 12-16 concamerazioni che origina durante la vita fetale nell intestino ma in seguito, prima che la neanide esca dalla lendine, non comunica più con l intestino, pur rimanendo adeso allo stomaco. All approssimarsi della terza muta (28), quando si evidenzia il dimorfismo sessuale, il micetoma della femmina si sviluppa pienamente, mentre quello del maschio va incontro a degenerazione. Prima di depositare l uovo, la femmina inietta alcuni simbionti nell estremità prossimale della lendine, cioè nel polo opposto all opercolo. In assenza di micetoma le forme giovanili vivono pochi giorni e le femmine rimangono sterili. Durante lo sviluppo embrionale l aggregato di simbionti migra verso il centro dell embrione e costituisce il micetoma. Alla luce di questi dati si può ipotizzare (28) che i batteri simbionti siano implicati nella deposizione dell uovo, forse nella elaborazione della colla che cementa l uovo al capello, ma che, almeno nel pidocchi, non abbiano alcun ruolo nel processo di assimilazione del suo pasto ematico. Questa ipotesi non è in contrasto con la regressione dell infestazione a seguito di terapia antibiotica. 2.2 Apparato locomotore La piastra toracica, composta dalla fusione dei primi due segmenti, è fornita di tre paia di zampe segmentate (Fig. 4), costituite da coxa, trocantere, femore, tibia e tarso: quest ultimo termina con uncini in grado di aggrapparsi stabilmente al capello dell ospite. Il pidocchio del capo è in grado di muoversi con una discreta velocità, potendo percorrere fino a 23 cm al minuto (28), ma di solito rimane sempre in prossimità del cuoio capelluto, del cui calore ha bisogno per sopravvivere: questo è il motivo per cui la deposizione delle uova si verifica sempre a livello dell estremità prossimale del capello, a meno che non esistano condizioni ambientali favorenti, come una temperatura esterna superiore ai 30 C. 2.3 Apparato respiratorio I pidocchi sono dotati di apparato respiratorio molto ben sviluppato costituito essenzialmente dalle trachee che sono tubi ramificati derivanti da invaginazioni ectodermiche. Esse sboccano Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 5, 6, 7 : Femmina (Fig. 5), maschio (Fig. 6) e neanide (Fig. 7) del pidocchio del capo. Si notino le maggiori dimensioni della femmina, in cui sono evidenti gli stigmi respiratori e 2 uova e il pasto ematico della neanide fino alla defecazione. 36

Pediculosi del capo all esterno mediante delle aperture dette stigmi. Su ognuno dei due lati del corpo sono presenti 7 stigmi respiratori, il primo tra la prima e la seconda zampa a livello toracico, gli altri 6 sui segmenti addominali, tranne l ultimo. Gli stigmi o spiracoli sono piccoli fori (Fig. 5), spesso muniti di sistemi di chiusura e seguiti da una cavità rivestita di peli, utili a prevenire l ingresso di polvere e di particelle estranee (4): essa è costituita da una struttura alveolare, che amplifica la superficie utile per lo scambio d aria e di umidità (28). 2.4 Apparato riproduttore I pidocchi, come la quasi totalità degli insetti, sono gonocorici e presentano dimorfismo sessuale. I maschi sono generalmente più piccoli delle femmine e hanno una diversa pigmentazione dell addome: questo nella femmina, oltre che contenere le uova, è uniformemente pigmentato, mentre nel maschio presenta bande brunastre trasversali. La femmina non è soltanto più lunga, ma anche più larga del maschio. Nel maschio l addome termina con una protuberanza arrotondata e con un unico orifizio per il pene e per l apertura anale, mentre nella femmina la parte terminale dell addome è bilobata (Fig. 5) per la presenza dei gonopodi, strutture che le consentono di aderire al capello, durante la deposizione dell uovo. La femmina possiede, inoltre, voluminose ghiandole accessorie che secernono una sostanza collosa in grado di assicurare la perfetta aderenza delle uova sui capelli (4). Questo cemento viene espulso dai genitali della femmina prima dell uovo e serve a cementare quest ultimo al capello. Non si conoscono solventi in grado di sciogliere questo cemento, la cui composizione prevalentemente proteica è molto simile alla composizione aminoacidica del fusto del pelo (9). Di solito l uovo viene depositato a meno di 3 mm dal cuoio capelluto, ma quando la temperatura si avvicina a 30 gradi C, più uova possono essere depositate sullo stesso capello anche a parecchi centimetri dal cuoio capelluto. L uovo ha un opercolo, cioè un coperchio multilobato, sempre rivolto verso l estremità distale del capello: ogni lobo ha un foro centrale che consente il passaggio dell aria e del vapore acqueo. Dopo 7-8 giorni l uovo si schiude e ne esce una neanide -stadio giovanile del pidocchio- in tutto simile all adulto, ma più piccola e pallida. Il processo di schiusura dell uovo si realizza in modo singolare: la neanide, usando i denti della sua proboscide, fa un foro circolare nell opercolo, succhia aria esterna e la espelle posteriormente (28) per uscire più facilmente attraverso il foro. Il neonato necessita di poche trasformazioni prima di diventare un adulto, la metamorfosi c è ma non è radicale -pseudoametabolia-. La vita da neanide si svolge attraverso 3 età della durata di 3 giorni ciascuna sino alla muta finale da cui scaturisce il pidocchio adulto che in pochi giorni consegue la maturità sessuale e riprende il ciclo (4). La muta è un fenomeno necessario a causa del dermascheletro rigido o esuvia (Fig. 56) che impedisce la naturale crescita dell individuo e quindi viene eliminato ) durante ogni muta. 3.0 Epidemiologia della pediculosi È difficile stabilire con esattezza la prevalenza dell infestazione da pidocchio del capo perché, anche nei paesi in cui la denuncia di infestazione è obbligatoria, i casi denunciati sono sempre una minoranza rispetto a quelli non denunciati. Questo è dovuto ai pregiudizi legati all infestazione, da molti ancora oggi considerata come espressione di povertà e scarsa igiene, come la scabbia e altre infestazioni. Si calcola che 5 milioni di bambini tra i 6 e i 12 anni siano ogni anno infestati da pidocchi del capo (17). In Italia i casi denunciati ogni anno oscillano fra 3.000 e 5.000 (2). A differenza del pidocchio del corpo, il pidocchio del capo non fa distinzione tra poveri e ricchi e colpisce indifferentemente i paesi sviluppati e quelli in via di sviluppo. In questi ultimi la percentuale dei soggetti infestati può raggiungere il 90% (17), ma soltanto perché gli abitanti di questi paesi hanno da combattere con problemi più importanti dei pidocchi. D altro canto negli Stati Uniti la pediculosi del capo è meno frequente nella popolazione afroamericana; ma in questo caso si ritiene che le 37

Scanni, Bonifazi condizioni socio-economiche non abbiano alcuna importanza, mentre invece sembrano più importanti le difficoltà del pidocchio a tenersi aggrappato ai capelli a sezione ovale del negro (25). In molti paesi sviluppati la pediculosi del capo è aumentata nelle ultime due decadi, nonostante le migliorate condizioni igieniche e tutte le terapie poste in atto (6, 23). Ogni età può essere colpita dalla pediculosi, ma il maggior numero di casi si verifica tra i bambini della scuola materna ed elementare, probabilmente per il più frequente verificarsi del contatto testa a testa a questa età della vita. In Italia il 70% dei casi denunciati ha un età inferiore ai 15 anni (2). Controversa è la relazione tra sesso e pediculosi: non in tutte le statistiche si verifica una prevalenza del sesso femminile (27); per esempio tra i casi denunciati in Italia prevale il sesso maschile (2). Nella nostra statistica di 426 casi il rapporto femmine/maschi oscilla nei diversi anni da un minimo di 3:1 a un massimo di 10:1. Chi sostiene la maggiore frequenza nel sesso femminile, attribuisce questa differenza non tanto alla maggiore lunghezza dei capelli, ma alla maggiore frequenza dei contatti testa a testa e alla maggiore tendenza a scambiarsi spazzole e pettini in questo sesso. 4.0 Modalità di contagio La contagiosità della pediculosi non è così alta come quella di alcune malattie infettive. L infestazione si trasmette solo attraverso una femmina adulta fecondata o più individui di sesso diverso che abbiano a portata di zampa i capelli del nuovo ospite: questo è possibile solo quando i capelli di due diversi soggetti, uno dei quali infestato da pidocchi del capo, vengano fisicamente a contatto; non sono possibili altre modalità di contagio, perché il pidocchio del capo non salta e, essendo privo di ali, non vola. Modesta è la possibilità di contagio tramite pettini, spazzole, fasce per capelli e indumenti, visto che il pidocchio del capo non sopravvive più di 20 ore, quando allontanato dal cuoio capelluto dell ospite. Quando la temperatura si avvicina ai 30 C questa possibilità diventa più reale. Il contagio iniziale avviene per lo più a scuola, ma si allarga nell ambiente domestico, soprattutto in condizioni di promiscuità. 5.0 Sintomatologia Una pediculosi attiva può per alcuni giorni non dare alcun sintomo, non solo segni obiettivi, ma neanche prurito, specie nei soggetti vergini da contatto con saliva e feci del pidocchio: per questo motivo un caso di pediculosi in un gruppo deve portare ad esaminare gli altri soggetti del gruppo, anche in assenza di sintomi. In caso di reinfestazione il soggetto presenta più precocemente prurito, probabilmente per reazione allergica alla saliva del pidocchio. Il primo sintomo è il prurito, variabile come intensità in base alla suscettibilità individuale e a precedenti contatti. Possono essere presenti maculo-papule eritematose di 2-3 mm (Fig. 8). Nei casi che persistono più a lungo possono essere presenti escoriazioni e dermatiti eczematose (Fig. 9), piodermiti secondarie (Fig. 10), adenopatie (Fig. 11), febbricola, irritabilità e stanchezza dovute a perdita di sonno per l accentuarsi del prurito nelle ore notturne e raramente anemia. Alcuni Autori (46) hanno stabilito la quantità di sangue succhiata a ogni pasto da pidocchi adulti, maschi e femmine, e da neanidi, stabilendo che per una infestazione media con 30 pidocchi per complessivi 90 pasti al giorno, la quantità di sangue che il singolo bambino infestato perde è di 8 millesimi di millilitro al giorno: per infestazioni eccezionali con oltre 2000 pidocchi presenti sul cuoio capelluto si può arrivare a perdere quasi 1 ml al giorno: questi dati indicano chiaramente che eccezionalmente solo in soggetti particolari per numero di pidocchi e per condizioni predisponenti una infestazione da pidocchi può provocare o aggravare una condizione anemica. Il prurito e i segni obiettivi finora citati possono far sospettare la pediculosi del capo e il sospetto è tanto più forte in corso di epidemie di infestazione. Ma questo non è sufficiente per instaurare una terapia specifica. I segni obiettivi patognomonici della pediculosi del capo sono 38

Pediculosi del capo Fig. 8 Fig. 9 Fig. 8, 9, 10, 11: Pediculosi del capo: segni di sospetto sono lesioni localizzate al collo, le più precoci sono papule eritematose (Fig. 8), ma può essere presente una dermatite eczematosa del collo (Fig. 9), una piodermite secondaria al grattamento e a una sovrainfezione con Stafilococco aureo (Fig. 10) e anche un adenopatia infiammatoria (Fig. 11). Fig. 10 Fig. 11 39

Scanni, Bonifazi Fig. 12: Pidocchio semovente sui capelli di un bambino infestato. Fig. 13: Neanide che sta nutrendosi sulla cute glabra (vedi anche immagine ingrandita da lente). 40

Pediculosi del capo l evidenza di pidocchi semoventi all ispezione (Fig. 12, 13) o più facilmente dopo aver passato i capelli con un pettine fitto: è il segno obiettivo patognomonico, ma non sempre presente. Bisogna mettersi dietro il soggetto da esaminare e guardare attentamente i capelli, prima di tutto in regione retroauricolare-occipitale, che costituisce la sede primaria ed elettiva dell infestazione. Se in questo modo non si evidenziano pidocchi vivi, si passa il pettine a denti stretti su tutti i capelli, osservando volta per volta se qualche pidocchio rimane impigliato tra i denti del pettine. Nei soggetti con capelli lunghi è consigliabile nebulizzare dell acqua, spazzolare per rimuovere nodi e soltanto dopo usare il pettine a denti fitti. Più spesso capita di osservare dei granelli adesi ai capelli, delle dimensioni di 0,8x0,3 mm (Fig. 14), di colore variabile e situati a distanza diversa dall ostio follicolare, cioè dal punto di emergenza del capello dal cuoio capelluto: sono le lendini o uova deposte dalla femmina adulta. Queste lendini piriformi sono attaccate su di un lato del capello come una bandiera sulla sua asta (Fig. 21), anche se il cemento avvolge a manicotto tutto il capello, e non è possibile smuoverle dal capello con un colpo d indice, come la comune forfora (Fig. 16). Facendo scorrere il capello tra l indice e il pollice (Fig. 15), quando si arriva alla lendine, si avverte un chiaro ostacolo (test di arresto positivo). La si Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig.14, 15, 16, 17: Lendini del capillizio in una bambina infestata (Fig. 14). La lendine, a differenza della forfora (Fig, 16) è fissa al capello, da cui può essere sfilata con difficoltà (Fig. 15). I cilindri cornei (Fig. 17) hanno lunghezza diversa. 41

Scanni, Bonifazi può far scorrere con notevole difficoltà lungo l asse longitudinale del capello e sfilarla dalla sua estremità distale, se la lendine è situata a distanza di alcuni centimetri dal cuoio capelluto: la forza necessaria per sfilare la lendine dal capello, facendola slittare verso la sua estremità distale, è inversamente proporzionale alla distanza della lendine dal cuoio capelluto e alla lunghezza del manicotto di cemento. Il colorito della lendine è brunastro quando questa è abitata dalla larva, diventa biancastra (Fig. 18), quando la neanide l ha abbandonata. Sono brunastre e abitate le lendini che distano meno di 6-10 mm dal cuoio capelluto (Fig. 19, 20, 21), sono biancastre e disabitate le lendini più distanti dal cuoio capelluto (Fig. 18): questo dato è facile da memorizzare se si tiene presente che l uovo viene deposto dalla femmina gravida a livello del cuoio capelluto e che esso si allontana progressivamente dal cuoio capelluto man mano che il capello cresce. Poiché il capello cresce di 0,3-0,4 mm al giorno e l uovo impiega circa 10 giorni per schiudersi, si comprende come una lendine che dista 6-10 mm o più dal cuoio capelluto è quasi inevitabilmente disabitata. La diagnosi differenziale tra lendine vitale e lendine disabitata è molto importante perché serve per stabilire la vitalità di una colonia, per decidere se è necessaria o meno una terapia specifica e per monitorarne l efficacia. Non è corretto infatti trattare o continuare a trattare con pediculocidi un bambino solo perché ha delle lendini biancastre, disabitate, lontane dal cuoio capelluto più di 6-10 millimetri, anche se paure pregiudiziali spingono in tal senso, come chiaramente dimostrato dalla No Nit Policy, cioè la politica di non ammettere in attività di gruppo Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21 Fig. 18, 19, 20, 21: Lendine vuota, senza opercolo, trasparente (Fig. 18). Nelle Fig. 19, 20 e 21 diversi stadi dell organogenesi, precoce (Fig. 19), intermedia con accenno alla macula oculare (Fig. 20), matura (Fig. 21) con occhi e arti visibili. 42

Pediculosi del capo Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 Fig. 22, 23, 24, 25, 26: Lendini vuote, biancastre, senza opercolo, trasparenti, adese ai capelli e distanti dal cuoio capelluto più di 1 centimetro (Fig. 22, 23, 24, 25). Nella Fig. 24 depressione della parete embrionaria. Nella Fig. 26 lendine senza opercolo, contenente residui embrionali in decomposizione. Fig. 26 43

Scanni, Bonifazi tutti i bambini che abbiano lendini sul capo, indipendentemente dall accertamento della loro vitalità. Questa politica, adottata recentemente da autorità sanitarie degli USA, Canada e Australia e fortemente criticata dagli esperti (29), ha provocato trattamenti inutili e perdita di giorni di scuola a milioni di bambini, con pesanti ricadute psicologiche. 6.0 Diagnosi differenziale Nelle aree in cui la pediculosi è endemica, la diagnosi e la terapia vengono fatte in famiglia, sia perché la pediculosi viene considerata un inconveniente, più che una malattia (45), sia per la paura pregiudiziale che una diagnosi ufficiale di pediculosi getti discredito sulla famiglia stessa. In queste condizioni è più probabile che la diagnosi pecchi per eccesso piuttosto che per difetto. Invece il medico scolastico, il pediatra, talora il dermatologo devono qualche volta intervenire per differenziare le lendini dalla forfora o più raramente da cilindri cornei. La diagnosi differenziale più frequente si pone tra lendini e forfora. La forfora (Fig. 16) viene facilmente rimossa dal capello anche con scosse trasversali all asse longitudinale del capello, impresse dalle dita dell osservatore. La lendine resiste a questi movimenti e al massimo può essere sfilata con difficoltà lungo l asse longitudinale del capello: quanto più vicina è la lendine al cuoio capelluto, tanto maggiore è la resistenza che essa oppone. Anche residui cosmetici si distinguono per lo stesso motivo dalle lendini. Più difficile è la differenziazione dalle pseudolendini o cilindri cornei (Fig. 17) ad esempio quelle associate all alopecia da trazione, costituite da masse cheratiniche biancastre, che avvolgono il capello come un cilindro corneo e che, come le lendini, possono scivolare lungo il suo asse longitudinale. I cilindri cornei sono più sottili -0,1-0,3mm- e soprattutto di lunghezza variabile -da 0,3 a 4 mm-. Inoltre, a differenza delle lendini, non hanno l aspetto a pera, non sono traslucidi e avvolgono completamente il capello (vedi diagnosi dermoscopica). 7.0 Diagnosi dermoscopica La diagnosi di pediculosi si è recentemente arricchita della visione dermoscopica, che consente una migliore identificazione delle caratteristiche morfologiche delle lendini, non più basata quindi esclusivamente sulla loro distanza dal cuoio capelluto, e l individuazione di altri segni inequivocabili della presenza e vitalità di una colonia di pidocchi. Nella pediculosi del capo è tuttora problematico stabilire con certezza il momento preciso della guarigione clinica e biologica (13, 40). Fig. 27 Fig. 28 Fig. 27, 28: Lendine prossimale brunastra (Fig. 27),. al dermoscopio (Fig. 28) vitale, opercolata in organogenesi precoce. 44

Pediculosi del capo Fig. 29 Fig. 30 Fig. 29, 30: Lendini opercolate, vitali, una delle quali matura con macula oculare visibile (Fig. 30). Finora la diagnosi di pediculosi attiva del capo, in assenza di elementi semoventi, si è basata essenzialmente sulla distanza delle lendini dal cuoio capelluto. Recentemente sono comparsi in letteratura dei criteri morfologici (13, 40) di vitalità delle lendini, basati sull impiego del dermoscopio (DS). Il DS, già impiegato nello studio della scabbia e di altre ectoparassitosi (1, 3, 13, 14, 40 ), potrebbe risultare utile nel chiarire il problema della vitalità delle lendini, allargando l area di ricerca comune tra dermatologi ed entomologi, definibile come "entodermoscopia". Obiettivo di questi studi è stato quindi quello di definire alcuni parametri dermoscopici di vitalità delle lendini, indipendentemente dalla loro distanza dal cuoio capelluto, per poterne valutare il potenziale rischio di contagio e inoltre l efficacia della terapia. Morfologicamente nella lendine si distingue un fondo piccolo e arrotondato orientato verso la cute (polo prossimale), un corpo centrale più largo e infine un bordo libero orientato verso l esterno (polo distale). Rispetto al capello, cui è cementata, la lendine descrive un angolo acuto, con il polo prossimale e il corpo centrale adesi al capello, mentre il polo distale è libero e separato di frazioni di millimetro dal capello (Fig. 21). Durante l osservazione dermoscopica delle lendini abbiamo notato che è possibile fare una prima differenza importante tra di esse sulla base della presenza o meno al loro polo distale dell opercolo. Le lendini che non hanno opercolo -lendini aperte- sono generalmente vuote (Fig. 18), situate a oltre 1 centimetro dal cuoio capelluto e appaiono alla visione dermoscopica biancastre, traslucide con l estremità distale talora fissurata. Talora alcune di queste lendini, pur mancando di opercolo, sono comunque occupate da materiale riconducibile all embrione o parti di esso. Le lendini con opercolo -lendini chiuse- (LC) hanno morfologia variabile. Al DS alcune hanno colore marrone-chiaro, aspetto traslucido, pareti uniformemente tese e convesse, contenuto amorfo (Fig. 28, 29) e sono le più vicine al cuoio capelluto -LC vitali precoci-. Altre lendini, sempre con opercolo, hanno colore marrone-scuro, pareti tese e convesse con al loro interno un embrione che occupa tutto lo spazio senza vuoti significativi. Quando l organogenesi è avanzata, al massimo ingrandimento si distinguono gli arti e una macula oculare (Fig. 30) -LC vitali mature-: esse sono un po più distanti dal cuoio capelluto rispetto alle precedenti. Infine il DS evidenzia altre lendini con opercolo -LC abortive- che non hanno pareti uniformemente convesse, ma mostrano depressioni tondeggianti o solchi longitudinali, colore non uniforme, in parte biancastro, in parte marrone e 45

Scanni, Bonifazi all interno contengono una certa quantità di aria situata intorno all embrione. Quest ultimo può essere a sua volta contratto o frammentato in più parti (Fig. 32, 33, 34). Queste lendini abortive possono trovarsi vicine al cuoio capelluto o distarne più di 5 mm. A proposito della morfologia delle lendini, quelle aperte, cioè senza opercolo, la cui forma ricorda quella di un calice, rappresentano l involucro che residua dopo la fuoriuscita della neanide: la loro morfologia è stata descritta anche da un punto di vista dermoscopico (3, 6). Nell osservazione clinica queste lendini corrispondono ai granuli bianchi che portano alla diagnosi, purtroppo tardiva, nella maggior parte dei casi. Le lendini aperte, in cui saltuariamente si osservano residui del corpo embrionario, sono in genere più prossimali di quelle vuote e potrebbero essere una conseguenza dell uso di pediculocidi e/o dell azione meccanica dei pettini stretti. Manca in letteratura uno studio approfondito delle lendini chiuse, cioè con opercolo, in particolare di quelle per cui proponiamo il nome di lendini chiuse abortive, ipotizzando la morte dell embrione in esse contenuto. Una lendine fertile nei nostri climi temperati, in mancanza di fattori favorenti (sciarpe, maglioni a collo alto), si trova a non oltre 1 cm dalla cute (Fig. 27) e perciò è meno facile da vedere rispetto alle lendini aperte. Il DS, usato in maniera opportuna, può essere utile ad antici- Fig. 31 Fig. 32 Fig. 33 Fig. 34 Fig. 31, 32, 33, 34: Lendini opercolate (Fig. 31, 32, 33) e non (Fig. 34) con depressioni delle pareti e frammentazione del corpo embrionario, espressione di aborto. 46

Pediculosi del capo pare la diagnosi alle prime fasi di sviluppo della colonia infestante, individuando le lendini quando sono poche e più nascoste. Le LC vitali precoci corrispondono al primo stadio di sviluppo cioè prima di un evidente organogenesi (Fig. 28, 29), mentre le LC vitali mature (Fig. 30) rappresentano stadi più avanzati di sviluppo dell embrione. La maturazione di quest ultimo avviene in circa 10 giorni, ma può arrestarsi all interno della stessa lendine per fattori naturali o terapeutici. Tra i primi ricordiamo la temperatura e l umidità. I pidocchi sono sensibili alle variazioni di temperatura e alla riduzione del grado di umidità: non si allontanano mai dall ospite e risentono delle sue variazioni di temperatura, in caso di febbre, raffreddamento o morte. L aumento lieve della temperatura cutanea (di 1-2 C) esalta le loro attività, ma se la temperatura aumenta ulteriormente, il pidocchio entra in stato di agitazione e tende a cercarsi un altro ospite. Sperimentalmente una temperatura superiore a 40 C fa morire gli embrioni. Gli adulti, inoltre, sono impacciati nei movimenti su superfici ruvide, si allontanano dalla luce e sono attratti da oggetti scuri (4). Se l umidità è inferiore al 70%, ci sono più probabilità che la neanide, dopo aver stappato l opercolo, non riesca a emergere completamente dalla lendine: a questo fenomeno si dà il nome di natimortalità (26). Lo stesso fenomeno si può osservare anche dopo trattamento con pediculocidi (26). È plausibile che il pediculocida danneggi l embrione raggiungendolo attraverso gli orifizi dell opercolo a forma di ciambella (aeropili), attraverso cui normalmente avvengono gli scambi di aria e vapore acqueo. Un embrione sviluppato completamente è più suscettibile all azione neurotossica dei pediculocidi (4, 5) di un embrione più giovane. Abbiamo dimostrato (42) che il danno embrionario si può manifestare anche con altre alterazioni morfologiche della lendine, come la contrazione e la frammentazione del corpo Fig. 35: Due lendini con fossette abortive sul capillizio. 47

Scanni, Bonifazi Fig. 36 Fig. 37 Fig. 38 Fig. 39 Fig. 36, 37, 38, 39: Si osservano in vivo con il dermoscopio lendini opercolate con depressione delle pareti e alterazioni del contenuto embrionario, espressione di aborto. embrionale, la presenza al suo interno di cavità piene di aria e soprattutto la presenza di depressioni, tondeggianti o longitudinali, sulla parete della lendine, definibili come fossette abortive. Queste lendini con fossette abortive, quando sviluppatesi in corso di terapia, potrebbero essere espressione precoce dell attività ovocida di un determinato prodotto. Ma per poter attribuire loro questo significato, sono necessari ulteriori studi che appurino se l aborto possa verificarsi anche spontaneamente, in quale proporzione e come effetto di quali condizioni ambientali. La comprensione di tali meccanismi sarebbe strategica non solo nella terapia, ma anche nel controllo della diffusione della malattia in comunità. Un altra espressione morfologica di condizioni ambientali sfavorevoli è, come abbiamo detto, la natimortalità (26), cioè la morte della neanide prima ancora che riesca a emergere completamente dall uovo. Questo fenomeno si può verificare non soltanto per condizioni ambientali fisiche sfavorevoli, come una riduzione del tasso di umidità ambientale, ma anche dopo trattamento con pediculocidi (26). È probabile che il pediculocida danneggi l embrione raggiungendolo attraverso gli orifizi dell opercolo, attraverso cui normalmente avvengono gli scambi di aria e vapore acqueo. Un embrione sviluppato completamente è più suscettibile all azione neurotossica dei pediculocidi (4, 5) di un embrione più giovane. 48

Pediculosi del capo Fig. 40: Natimortalità: la neanide muore prima di emergere completamente dall uovo. Fig. 41: Natimortalità in vivo. 49

Scanni, Bonifazi In un altro studio (44) con l aiuto del dermoscopio, uno strumento che è stato utilizzato anche per lo studio di altre ectoparassitosi (1, 3, 13, 14, 40) abbiamo valutato la presenza di feci di pidocchio del capo come possibile altro indice di vitalità di una colonia di pediculi. Fig. 42 Fig. 43 Fig. 42, 43, 44: Feci di pidocchio appaiono come punti neri sulla cute del capillizio (Fig. 42) e zone vicine (Fig. 43, 44). Fig. 44 50

Pediculosi del capo Fig. 45 Fig. 46 Fig. 47 Fig. 48 Fig. 45, 46, 47, 48: All osservazione dermoscopica i punti neri, talora adesi ai capelli (Fig. 48) appaiono come sfere umide, riflettenti la luce, spesso raggruppate con aspetto moriforme. Durante l osservazione a occhio nudo di una testa infestata da pidocchi, è possibile osservare, oltre a rari pidocchi semoventi e a lendini di varia morfologia, più o meno numerose e più o meno distanti dal cuoio capelluto, dei punti nerastri appena visibili (Fig. 42, 43, 44). All osservazione dermoscopica 10x i punti nerastri appena visibili a occhio nudo acquistano forma diversa, tondeggiante o lineare (Fig. 45, 46, 47, 48). Grazie all ulteriore ingrandimento permesso dallo zoom ottico della macchina digitale con cui si fotografano i reperti (6), è possibile osservare ulteriori particolari delle feci del pidocchio. Il reperto più caratteristico consiste nella presenza di globuli scuri, riuniti tra di loro a formare dei grappoli (Fig. 48). Tali grappoli 51

Scanni, Bonifazi Fig. 49 Fig. 50 Fig. 49, 50: La neanide della Fig. 49 durante il suo primo pasto, che la tinge completamente di rosso e la neanide della Fig. 50 con antenne a 3 segmenti, presentano feci rosso-brunastre al loro polo caudale. Fig. 51 Fig. 52 Fig. 51, 52: Neanide vista di profilo (Fig 51) e dalla superficie addominale (Fig. 52). Si notino al polo caudale le feci nerastre, riunite a grappolo, del tutto sovrapponibili a quelle della Fig. 48. 52

Pediculosi del capo sono stati riscontrati adesi ai capelli (Fig. 48) oppure sulla superficie cutanea (Fig. 45, 46, 47), in quest ultimo caso il grappolo sembra poggiare su un velo liquido. Oltre ai grappoli costituiti da globuli scuri, si osservano anche strutture laminari scure, in cui i globuli perdono progressivamente la loro forma sferica e il loro raggruppamento a grappolo. Talora è stato possibile osservare la presenza di globuli scuri riuniti in grappoli a livello dell estremo caudale del parassita adulto o della neanide (Fig. 50, 51, 52). Caratteristiche distintive dal pulviscolo atmosferico o da detriti di altra natura sono l aspetto globulare a grappoli scuri, fissati sul capello o appoggiati sulla cute. Col tempo i grappoli, verosimilmente in seguito all essiccamento progressivo, si trasformano in strutture laminari scure a contorni irregolari. Che i grappoli scuri siano feci del pidocchio è stato inconfutabilmente dimostrato in vivo dal reperto delle stesse strutture adese all estremo caudale del pidocchio (Fig. 4). Il colore nerastro dei globuli è verosimilmente dovuto al sangue coagulato dell ospite, visto che il pasto del pidocchio è rigorosamente monotematico: questa ipotesi potrebbe essere facilmente dimostrata con reazioni chimiche o identificando il gruppo sanguigno dell ospite stesso. Come per altri ectoparassiti della cute della specie dermatophagoides, le feci potrebbero essere responsabili di fenomeni irritativi e allergici e quindi del prurito e delle altre complicanze legate all infestazione da Pediculus capitis humanus. Il loro potere irritante (Fig. 53, 54, 55) potrebbe essere legato a proteasi presenti nelle feci, mentre il loro potere allergizzante potrebbe essere legato alle modificazioni enzimatiche indotte sul sangue dell ospite dai batteri simbionti, che secondo alcuni vivono nell intestino del pidocchio e permettono l utilizzazione del pasto ematico. Questa ipotesi meriterebbe ulteriore approfondimento in studi futuri. Comunque il riscontro di acini sferici brunastri, conglobati tra di loro a formare dei grappoli, adesi al capello o liberi sulla cute del cuoio capelluto e zone limitrofe, costituisce un nuovo segno della presenza di elementi vitali di Pediculus capitis humanus e quindi sta a significare che l infestazione è in atto, può essere responsabile di contagio e necessita di una terapia. Viceversa l assenza di grappoli scuri adesi al capello o liberi sulla cute potrebbe essere un ulteriore segno, insieme all assenza di pidocchi Fig. 53 Fig. 54 Fig. 53, 54: Erosione e crosta ematica perifollicolare del cuoio capelluto (Fig. 53) secondarie a irritazione da pidocchio del capo, come è ben evidente nella Fig. 54. 53

Scanni, Bonifazi Fig. 55: Lesioni crostose ematiche perifollicolari associate alla presenza di lendine prossimale vitale. Fig. 56: Esuvia o esoscheletro di neanide presente tra i capelli. 54

Pediculosi del capo semoventi e di lendini vitali e alla presenza di lendini vuote o abortive (42), dell effetto terapeutico di un pediculicida, dell assenza di contagiosità e dell inutilità di un ulteriore terapia. Segnaliamo inoltre che con il dermoscopio è possibile osservare un altro segno della presenza di una colonia di pidocchi, cioè la presenza di esoscheletri di neanidi (Fig. 56). Infatti dall uovo esce una neanide morfologicamente del tutto simile al pidocchio adulto ma senza evidente differenziazione sessuale e soprattutto più piccola. La neanide si trasforma in immagine o pidocchio adulto attraverso tre mute: durante ognuna della mute la neanide si libera dell esoscheletro che le impedirebbe per la sua rigidità un ulteriore accrescimento: gli esoscheletri sono ben visibili con il dermoscopio. Il dermoscopio è anche utile per la diagnosi differenziale, talora difficile, tra pseudolendini o cilindri cornei (Fig. 57) e lendini (Fig. 60). I cilindri cornei non hanno soltanto una lunghezza diversa tra di loro, ma soprattutto sono cilindrici e non piriformi come le lendini, come si vede molto bene anche in vivo (Fig. 58). Fig. 57 Fig. 58 Fig. 59 Fig. 60 Fig. 57, 58, 59, 60: Diagnosi differenziale delle lendini dai cilindri cornei (Fig. 57) con dermoscopio: i cilindri (Fig. 58 e 59) non sono piriformi, a differenza delle lendini (Fig. 60). 55

Scanni, Bonifazi 8.0 Complicanze infettive La piodermite (Fig. 10) è la complicanza infettiva più frequente della pediculosi del capo. Lo Stafilococco aureo è spesso presente su cute integra e quasi sempre su cute infiammata o erosa, per cui è improbabile che la piodermite dipenda dal morso del pidocchio, ma è verosimilmente secondaria al grattamento reiterato e all erosione della cute. Per quanto riguarda altri agenti biotici, la Rickettsia prowazekii responsabile del tifo epidemico e la Bartonella quintana responsabile della febbre delle trincee sono classicamente trasmesse dal pidocchio del corpo. Esistono dimostrazioni che entrambi gli agenti erano presenti in pidocchi del corpo rinvenuti in tombe di soldati dell esercito di Napoleone, sepolti in Vilnius (Lituania) durante la ritirata dalla Russia (35) o più recentemente nei rifugiati del Burundi (34). Dopo il lavoro pionieristico di Charles Nicolle dell Istituto Pasteur nel 1909 (18) la maggior parte dei medici e degli scienziati sono stati convinti che l unico vettore della Rickettsia prowazekii fosse il pidocchio del corpo. Se questo è vero da un punto di vista clinico ed epidemiologico, c è però da dire che entrambi gli agenti sono stati dimostrati anche nel pidocchio del capo e quindi, almeno potenzialmente, non si può escludere che le due malattie possano essere trasmesse anche dal pidocchio del capo (37, 39). 9.0 Prevenzione della pediculosi Non è possibile eradicare la pediculosi, come è stato fatto con la vaccinazione per alcune malattie infettive. È probabile che la persistenza della pediculosi sia collegata alla capacità del pidocchio di sviluppare resistenza nei confronti di un pediculicida, prima ancora che ne venga introdotto uno nuovo. Quindi la prevenzione ancora oggi può consistere esclusivamente nella diagnosi precoce nei soggetti a rischio di contagio e nel trattamento precoce dei soggetti infestati quando viene diagnosticato un caso di pediculosi in un gruppo familiare o sociale. Il trattamento, non sempre privo di effetti collaterali (40), viene dopo la diagnosi accertata di pediculosi del capo. Dopo aver trattato i soggetti affetti, è utile rivolgere l attenzione agli oggetti che possono in teoria essere stati contaminati. Tenendo presente che una temperatura superiore ai 55 C per 5 minuti è letale per pidocchi e lendini, si metteranno in lavatrice gli indumenti teoricamente passibili di contaminazione. Spazzole e pettini saranno lavati con un pediculocida o immersi per 5 minuti in acqua a 55 C. Gli oggetti che non tollerino tale lavaggio, possono essere chiusi in un sacchetto di plastica per 10-15 giorni. Non è necessaria una disinfestazione ambientale, di mobili, sedie, divani per la breve sopravvivenza del pidocchio al di fuori del contatto con la cute umana. 10.0 Terapia della pediculosi Ribadiamo innanzitutto il concetto che i pediculocidi, anche quelli privi di tossicità di nuova generazione, vanno usati soltanto nei casi di accertata infestazione e mai per la profilassi dei soggetti sani a rischio, perché non posseggono un effetto memoria o repellente veramente efficace e perché sottopongono famiglia e pazienti a procedure stressanti dal punto di vista fisico e psicologico. Un altro concetto da tener presente è che i pediculocidi attuali non esercitano attività sul 100% delle lendini. Infatti gli embrioni ancora molto giovani, mancando del sistema nervoso, non vengono danneggiati dai pediculocidi neurotossici, per cui è necessario ripetere il trattamento a distanza di una settimana per essere sicuri che tutte le uova vitali si trovino nel periodo di massima vulnerabiltà ai farmaci; eventuali neanidi appena uscite dalle uova verrebbero così uccise. Un alternativa a trattamenti ripetuti potrebbe essere la rimozione fisica di eventuali parassiti residui e lendini. 10.1 Insetticidi di prima generazione Le piretrine naturali sono principi attivi -piretrina, jasmolina, cinerina- estratti da crisantemi, 56

Pediculosi del capo la cui azione insetticida è nota da millenni. La loro attività è legata al blocco dei canali del sodio, purtroppo di breve durata, del sistema nervoso dell insetto. Per questo motivo dal 1950 in poi sono sempre associate al butossido di piperonile, una sostanza sinergica che prolunga il blocco nervoso fino a causare la morte dell insetto ed è anche in grado di ostacolare l instaurarsi della resistenza. Le piretrine sono poco stabili alla luce e al calore, non sono totalmente ovicide, per cui il trattamento va ripetuto a distanza di 7 giorni, e infine possono dare, sia pur raramente, dermatiti allergiche per uso ripetuto o manifestazioni respiratorie in atopici con pollinosi. La permetrina è un piretroide sintetico derivato da piretrine naturali, stabile al calore e alla luce e tre volte meno tossico delle piretrine naturali per i mammiferi. È in commercio con il nome di Nix o in generici in crema all 1%. Essendo dotata di un attività persistente, inizialmente negli anni 80 era sufficiente una sola applicazione di 10 minuti, ma la documentata resistenza al prodotto (29) rende oggigiorno necessaria una seconda applicazione dopo 7 giorni. Il malation è un prodotto organico di fosforo che inibisce irreversibilmente la colinesterasi. È il prodotto ad azione più rapida sul pidocchio, ma è potenzialmente tossico, come l esperienza con i pesticidi in agricoltura insegna. È disponibile in soluzione alcolica, in gel e shampoo. I tempi di applicazione inizialmente consigliati per la soluzione alcolica erano di circa dodici ore durante tutta la notte, ma l odore del prodotto era in grado per lunghi tempi di applicazione di dare cefalea. Oggi si usa il gel per 10 minuti due volte a distanza di una settimana. Il carbarile è un altro inibitore della colinesterasi con bassa tossicità per i mammiferi. Si usa in lozioni da tenere a lungo, anche 24 ore, o in shampoo con le stesse modalità del malation. Il lindano è un prodotto di cloro organico molto usato in passato come shampoo per 4 minuti o lozione alcolica da tenere tutta la notte. L applicazione va ripetuta dopo 7 giorni. Oggi il lindano è poco usato per vari motivi: non è biodegradabile per cui si accumula nel corpo umano e nell ambiente, è potenzialmente neurotossico per uso scorretto o addirittura per ingestione e soprattutto induce resistenza. L assunzione per os di sulfametossazolo-trimetoprim ha attività pediculocida, probabilmente perché il prodotto annienta i microrganismi simbionti essenziali per la vita e la capacità riproduttiva del pidocchio. A meno che il bambino infestato non abbia anche una piodermite, questa associazione di antibiotici non è indicata per la terapia della pediculosi. 10.2 Pediculocidi naturali Molto interesse ha destato l introduzione alla fine degli anni 90 di un nuovo pediculocida composto da estratto di noce di cocco, da due oli naturali (anice e ylang ylang) e da alcool isopropilico (27, 28). Questo prodotto introdotto in Israele, poi negli Stati Uniti con il nome di HairClean 1-2-3 e in Europa con il nome di Paranix (Chefaro, Ireland) agisce in maniera diversa da tutti gli altri prodotti, ostruendo il lume tracheale dei pidocchi e quindi determinandone la morte per soffocamento. Il prodotto, privo di tossicità e incapace di provocare resistenza, ha una buona attività pediculocida ed è consigliato per 15 minuti per spray su tutta la capigliatura, ripetendo il trattamento dopo 9-10 giorni. Il prodotto a base di oli naturali ha mostrato (41) un efficacia pari al malation, usato nel gruppo di controllo; nella maggior parte dei casi, monitorando il processo di guarigione con pettinatura quotidiana dei capelli con il pettine deovulante annesso, si è ottenuta la scomparsa di parassiti e lendini entro 3 giorni dalla prima applicazione del prodotto. Un lavoro successivo, sia pure in un limitato numero di casi, ha confermato l efficacia del farmaco in monosomministrazione seguita da metodica pettinatura dei capelli con lo stesso pettine deovulante (43). L interesse per questo approccio terapeutico è stato tale che, a partire dalla sua apparizione, non sono più stati introdotti in commercio nuovi prodotti pesticidi per il trattamento della pediculosi del capo, mentre sono comparsi in tutto il mondo numerosi prodotti a base di oli naturali o comunque dotati di attività fisica sul pidocchio. 57

Scanni, Bonifazi Si è studiata (51) l attività pediculocida di foglie e germogli di Eugenya caryophillata, che è risultata pari a quella del piretro. Gli Autori hanno studiato anche l attività pediculocida dei suoi componenti e dimostrato che tale attività è massima per l eugenolo, seguito dal metilsalicililato. Si sono studiati (52) derivati oleosi di Eucalyptus globulus, trovandoli più efficaci del piretro e identificando nell 1,8 cineolo monoterpenoide il derivato più attivo. In un altro lavoro (53) si è studiata l attività pediculocida di oli derivati da 54 piante e si è dimostrato che gli estratti di eucalipto, maggiorana, mentuccia e rosmarino sono più efficaci del piretro. Invece gli oli essenziali derivati dalla corteccia di Cinnamonium zeylanicum hanno dimostrato (54) una minore attività pediculocida del piretro. Priestley et Al. (33) hanno studiato l attività dei componenti di oli essenziali sia sul pidocchio che sulla lendine e dimostrato che il terpinene-4-ol è il più attivo dei prodotti monoossigenati monociclici, mentre il nerolidolo è il più letale per le lendini, pur essendo inattivo sul pidocchio adulto. Altri Autori (21) studiano l attività pediculocida di estratti crudi di semi di Annona squamosa e dei suoi componenti più importanti, come l acido oleico e un trigliceride con un estere oleato, dimostrando che quest ultimo è il più efficace. Gli estratti oleosi di Melia azedarach (12) non solo mostrano un elevata attività pediculocida, ma sono efficaci anche nell inibire la fuoriuscita della ninfa dalla lendine. Toloza et Al. (49) hanno studiato sia l attività pediculocida che quella repellente di estratti oleosi di vari tipi di Eucalyptus e di alcuni loro ibridi (per esempio E. grandis ed E. camaldulensis) e dimostrato che gli ibridi contengono un minor numero di ingredienti rispetto alle specie pure, consentendo una più facile identificazione chimica e manipolazione dei diversi componenti. L olio essenziale di Hedychium spicatum ha mostrato maggiore attività pediculocida in vitro di un prodotto contenente permetrina all 1% (22). Gli oli essenziali di lavanda, menta piperita ed eucaliptolo (16) hanno mostrato significativa attività pediculocida; quest ultima è aumentata con l aggiunta di 1-dodecanolo. Gli oli essenziali del tè e della lavanda sono più efficaci degli oli di limone sul pidocchio del capo, mentre tutti tre sono efficaci sugli acari (50). I monoterpenoidi contenuti in alcuni oli essenziali, in particolare l 1,8 cineolo, sono capaci di inibire l acetilcolinesterasi, ma si è visto che la tossicità di questi oli essenziali sulla vitalità del pidocchio del capo si instaura prima che si verifichi l inibizione dell acetilcolinesterasi (31). Un prodotto a base di olio di silicone alla concentrazione del 4% si è mostrato più efficace del malation sul pidocchio del capo (7): il suo meccanismo d azione, non ben noto, potrebbe consistere nella formazione di una pellicola impermeabile all aria intorno al pidocchio o nella sua penetrazione negli stigmi respiratori. Ma alcuni Autori (30) hanno mostrato con esperimenti in vitro che dopo poche ore dall apparente perdita di vitalità il pidocchio trattato con dimeticone al 4% (Hedrin ) si riprende e il tasso di mortalità in vitro è simile a quello dei controlli non trattati. L apparente contraddizione tra questi due lavori si può spiegare o con la concentrazione del prodotto, perché un prodotto con una concentrazione maggiore di dimeticone (Nyda ) ha una maggiore efficacia, oppure con il fatto che in vitro i tempi di esposizione sono più ridotti che in vivo, visto che nell uso clinico il dimeticone deve essere tenuto in testa per 8 ore. In Italia, in seguito al successo del primo prodotto a base di estratto di noce di cocco e oli di anice e di ylang-ylang, successo sancito anche nell edizione italiana del manuale di medicina basata sull evidenza, sono usciti nell ultimo anno numerosi prodotti a base di olio di cocco, di Neem, di tè, di andiroba, di colza, di dimeticone e di simeticone: solo 3 di essi contengono il pettine professionale incluso nella confezione e devono essere applicati per un periodo di tempo variabile dai 15 minuti del Paranix alle 8 ore dell Hedrin; variabili sono anche le indicazioni per un secondo e in alcuni casi un terzo trattamento. Il successo degli oli essenziali nel trattamento della pediculosi dipende da vari fattori, ma soprattutto dal fatto che a parità di efficacia pediculocida, hanno minore tossicità potenziale sul bambino e minore persistenza e attività inquinante per l ambiente; importante è anche il fatto che, almeno in teoria, non dovrebbero pro- 58

Pediculosi del capo vocare resistenza nel pidocchio, visto il meccanismo fisico della loro attività; un ultimo fattore che contribuisce al loro successo è la loro natura di estratti vegetali, sempre gradita al pubblico e la cui attività era da tempo patrimonio della medicina popolare. La maggioranza degli oli essenziali sono ricavati dalla distillazione di piante che crescono spontaneamente o sono coltivate e consistono (19) in una miscela di idrocarburi (terpeni e sesquiterpeni) e composti ossigenati (alcoli, esteri, eteri, aldeidi, chetoni, lattoni, fenoli ed eteri fenolici). Esistono circa 3.000 tipi, 300 forniti di importanza commerciale, di questi oli essenziali, che spesso sono responsabili del particolare profumo della pianta da cui derivano. Nella confezione del primo prodotto a base di estratto di noce di cocco e di due oli naturali (anice e ylang ylang) è presente un pettine professionale con denti metallici molto ravvicinati (0,3 mm), che serve, oltre che per la diagnosi, per monitorare la terapia. In effetti un cardine della terapia della pediculosi del capo, indipendentemente dal tipo di prodotto usato, è l eliminazione delle lendini che resistono al trattamento pediculocida. In teoria questa eliminazione non sarebbe necessaria se esistesse un trattamento in grado di uccidere tutti i pidocchi adulti, le ninfe e le uova. Ma questo trattamento non esiste, non esiste soprattutto un trattamento sicuramente ovicida. Quando comparve sul mercato negli anni 80 la permetrina, la percentuale di guarigione definitiva dopo un singolo trattamento era del 95-99% (48), a causa della persistente attività sul cuoio capelluto e dell effetto letale sulle ninfe emergenti, anche se l efficacia ovicida era inferiore al 70%. Ma una diminuita risposta alla permetrina è stata riportata in Israele (29), Cecoslovacchia (38), Gran Bretagna (5), Stati Uniti (32), Argentina (15) e Australia (20). La diminuita risposta alla permetrina è dovuta all instaurarsi di resistenza da parte di ceppi mutanti di pidocchio: in particolare la mutazione puntiforme T929I della subunità alfa dei canali del sodio è la più importante causa di resistenza alla permetrina del pidocchio del capo (55). Questo è il motivo per cui oggi viene consigliata una seconda applicazione di permetrina a distanza di 7 giorni ed eventualmente una terza applicazione dopo un altra settimana. Questo è il motivo per cui negli Stati Uniti è passata alcuni Fig. 61 Fig. 62 Fig. 61, 62: Il pettine con denti di metallo a margini arrotondati (Fig. 61) va usato a partire dallo scalpo tangenzialmente ad esso per la diagnosi e per monitorare la terapia (Fig. 62). 59

Scanni, Bonifazi Fig. 63 Fig. 64 Fig. 65 Fig. 66 Fig. 63, 64, 65, 66: Il pettine deovulante sfila anche le lendini (Fig. 63 prima di sfilare il capello) e Fig. 64, dopo averlo sfilato. Una terapia eccessiva può causare dermatite irritativa dello scalpo (Fig. 65 e 66 con dermoscopio). anni fa, ma poi duramente contestata, la No Nit Policy, cioè la proibizione al rientro a scuola anche in presenza di poche lendini disabitate. Questo è il motivo che rende utile l eliminazione, quanto più precocemente possibile, delle lendini dopo il primo trattamento pediculocida, di qualunque trattamento si tratti. Le tecniche per rimuovere le lendini si possono così classificare (46): 1- rimozione dei capelli infestati a) tagliando i capelli a monte della lendine oppure b) tosando tutti i capelli; 2- rimozione delle lendini dai capelli facendole slittare verso la parte distale del capello a) manualmente, b) con un pettine professionale, c) con un 60

Pediculosi del capo pettine e con l aiuto di una sostanza lubrificante che favorisca lo slittamento della lendine; 3- sciogliendo il cemento che tiene saldata al capello la lendine. 1a è possibile, ma richiede una notevole perdita di tempo, mentre 1b è improponibile per motivi estetici e psicologici, anche se molto sbrigativo. Per quanto riguarda le altre opzioni, bisogna innanzitutto ricordare che la lendine è incollata al capello da un manicotto di cemento proteico, che esce dalla vagina prima dell uovo. Lapeere et AL. (24) hanno misurato l energia necessaria per far slittare la lendine lungo il capello, più precisamente l energia iniziale necessaria per far muovere la lendine, l energia massima e l energia media durante il movimento prossimo-distale e hanno trovato che l energia è correlata direttamente alla lunghezza del cilindro di cemento e inversamente alla distanza dal cuoio capelluto della lendine: quindi è più facile far slittare le lendini vuote, distanti dal cuoio capelluto, specie se il cilindro di cemento è più corto. Bisogna anche tener presente che non esiste al momento un solvente capace di sciogliere il cilindro di cemento (10) e che i rimedi proposti, come aceto diluito e acido formico all 8% mostrano in vitro scarso effetto sul cilindro di cemento (8). Detto questo, si comprende come l opzione 3 sia irrealizzabile; per quanto riguarda il punto 2, l opzione a è stata finora quella più praticata e probabilmente lo è ancora; le opzioni b e c richiedono l uso di un pettine deovulante o professionale. Speare et Al. (46) hanno paragonato l efficacia di due pettini, uno con denti di metallo arrotondati e un altro più economico con denti di plastica. La differenza significativa tra i due pettini è nella rimozione delle lendini: ne rimuove di più quello con denti metallici. Per quanto riguarda l uso di sostanze lubrificanti, è probabile che queste sostanze rendano meno traumatica e più agevole la pettinatura. L uso del pettine professionale deovulante serve non solo per la diagnosi, come abbiamo già visto, ma anche per monitorare l effetto del trattamento con una pettinatura quotidiana di tutta la capigliatura, ciocca per ciocca, partendo dal cuoio capelluto. Pettini deovulanti sono quelli che hanno denti indeformabili distanziati tra loro meno di 0,5 mm, meglio se con una punta arrotondata per penetrare tra i capelli senza ferire la cute. I pettini di metallo dopo aver pettinato ogni ciocca devono essere detersi con un fazzoletto di carta e, dopo l uso, possono essere sterilizzati in acqua bollente e quindi riutilizzati. 10.3 Una nuova proposta terapeutica per la pediculosi del capo Questa proposta tiene conto del fenomeno della resistenza nei confronti degli insetticidi chimici finora in uso e del fatto che non esiste alcun trattamento ovicida al 100% e quindi della necessità di eliminare fisicamente le lendini: questa necessità deriva anche dall osservazione del comportamento degli altri mammiferi; quelli selvatici si difendono catturando i parassiti con i denti e bagnandosi ripetutamente: inoltre le madri dei mammiferi selvatici sono molto efficienti nello spidocchiare i propri piccoli prima che questi imparino da soli. Nel caso dell uomo l eliminazione fisica risponde anche alla necessità di non usare un eccessiva quantità di prodotti, che specie in passato, non erano del tutto privi di tossicità per il bambino e anche per l ambiente. L eliminazione fisica delle lendini deve essere attuata nel più breve tempo possibile, anche per motivi psicologici, ma senza condizionare il ritorno in classe del bambino già trattato alla loro preventiva asportazione totale, senza cadere cioè negli eccessi della No Nit Policy, da molti criticata per la perdita di giorni di scuola e per i riflessi psicologici sul bambino. L eliminazione fisica delle lendini tiene conto infine della nostra esperienza con l uso di oli naturali e monitoraggio quotidiano con pettine deovulante (41, 43): siamo del parere che il successo del trattamento dipenda essenzialmente dal primo trattamento pediculocida e dalla cura che il parente responsabile pone nell eliminare tutte le lendini con un adeguata pettinatura con un pettine professionale a denti di metallo arrotondati. 61

Scanni, Bonifazi NUOVA PROPOSTA PER LA TERAPIA DELLA PEDICULOSI DEL CAPO 1- Trattamento al momento della diagnosi con oli naturali a breve tempo di applicazione (15-20 minuti), spruzzando il prodotto attentamente su tutto il cuoio capelluto fino a inumidirlo completamente: la quantità di prodotto da usare è proporzionale alla massa dei capelli da trattare. Pettinatura subito dopo il trattamento, sfruttando l effetto lubrificante degli oli, o dopo shampoo favorente la deovulazione, ciocca per ciocca, fino alla completa rimozione di pidocchi e lendini; 2- Pettinatura quotidiana, al ritorno da scuola, in modo da intercettare eventuali nuovi arrivi da parte di bimbi che non sanno ancora di essere infestati, con pettine deovulante, per almeno 4 giorni, comunque fino a quando per due giorni di seguito non si trovano né pidocchi né lendini; 3- Da quel momento pettinatura con pettine deovulante ogni 3 giorni per 4 volte; 4- Se in una di queste sessioni di pettinatura si rinvengono pidocchi, si ricomincia dal punto 1, se si rinvengono lendini, si ricomincia dal punto 2. 11.0 Adempimenti delle famiglie, degli insegnanti e dei medici La famiglia è il primo attore nella lotta alla pediculosi. È però necessario in molti casi che la famiglia sia opportunamente istruita dal medico scolastico o dal pediatra sulle modalità di contagio, sulle indicazioni al trattamento e sulle modalità dello stesso. Dal 1992 non c è più l obbligo di denuncia di malattia contagiosa. I genitori autocertificano che il primo trattamento pediculocida è stato effettuato oppure che non è stato effettuato perché il loro figlio è indenne da pediculosi: in questo modo il bambino non perde alcun giorno di scuola. Gli insegnanti informano i genitori sulla presenza di casi accertati di pediculosi nella scuola e sulla necessità di appurare se il loro figlio è affetto da pediculosi o meno; forniscono le prime informazioni sulla malattia ai genitori che lo richiedano. In casi particolari di infestazioni persistenti, possono richiedere un certificato medico di non contagiosità. Il medico scolastico e il pediatra danno informazioni più dettagliate alla famiglia sulla malattia, visitano il bambino e i familiari con sospetta infestazione; a richiesta rilasciano certificati di non contagiosità. Null altro è necessario a prescindere da questi adempimenti, tanto meno disinfestazioni generali della scuola o dell ambiente in cui vive il soggetto infestato da pidocchio del capo. Corrispondenza a: Dr. Gaetano Scanni Medico Scolastico- Dermatologo, AUS Bari/4 Ditretto n 1, Bari gaescan@tin.it Osservatorio Parassitosi Scolastiche (OPS) parassitosi.scolastiche@virgilio.it Medicina Scolastica medicina.scolastica@tiscali.it 62

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