- PRESTAZIONI VITA IN CASO DI: - MORTE - MORTE E INVALIDITA PERMANENTE - MORTE CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO Edizione 2002 (in corso di aggiornamento per variazioni 2005) PASSAGGIO DALLA LEGGE 675/96, COSIDDETTA LEGGE SULLA PRIVACY AL DECRETO LEGISLATIVO 196/2003, CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 1
INDICE - PRESTAZIONI VITA IN CASO DI: - MORTE - MORTE E INVALIDITA PERMANENTE - MORTE CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO... 1 ART. 1 - SOGGETTI AMMISSIBILI... 3 ART. 2 - FINALITÀ... 3 ART. 3 - MODALITÀ E TERMINI PER ISCRIZIONE, VARIAZIONI, DIMISSIONI E CONTRIBUZIONI... 3 ART. 4 - MODALITÀ E TERMINI PER RINNOVO PRESTAZIONI E CONTRIBUZIONI... 4 ART. 5 - PARTICOLARITÀ DELLE SINGOLE PRESTAZIONI... 5 5A) CASO MORTE... 5 SEZ. I - EVENTI COPERTI... 5 SEZ. II - CONTRIBUTI... 5 SEZ. III - LIMITI DI ETÀ... 5 SEZ. IV - BENEFICIARI... 6 SEZ. V - CAPITALI GARANTITI... 6 SEZ. VI - PROCEDURA PER LA DENUNCIA DI SINISTRO IN CASO DI MORTE... 7 5B) CASO MORTE E INVALIDITÀ PERMANENTE TOTALE DA QUALSIASI CAUSA EQUIPARATA A DECESSO... 7 SEZ. I - EVENTI COPERTI... 7 SEZ. II - CONTRIBUTI... 8 SEZ. III - LIMITI DI ETÀ... 8 SEZ. IV - BENEFICIARI... 8 SEZ. V - CAPITALI GARANTITI... 8 SEZ. VI - DENUNCIA DI SINISTRO IN CASO DI MORTE... 8 SEZ. VII - DENUNCIA DI SINISTRO E ACCERTAMENTO DELL INVALIDITÀ... 9 SEZ. VIII - CONTROVERSIE... 9 5C) CASO MORTE CON INDENNITÀ SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO... 10 ART. 6 INTERATTIVITA... 12 MODULISTICA... 13 E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 2
ART. 1 - SOGGETTI AMMISSIBILI Le prestazioni di cui al presente titolo sono riservate ai dipendenti in servizio delle Associate ad ASSlDlM. ART. 2 - FINALITÀ ASSIDIM, mediante appositi strumenti assicurativi posti in essere con le Compagnie e attraverso la procedura indicata nel successivo art. 3, consente alle Associate, che ne facciano esplicita richiesta, di adempiere ai loro obblighi contrattuali e assicurativi nei confronti dei propri dipendenti. A tale proposito, nel seguente articolo 5 sono riportati i termini e le modalità con le quali operano le garanzie anzidette. ART. 3 - MODALITÀ E TERMINI PER ISCRIZIONE, VARIAZIONI, DIMISSIONI E CONTRIBUZIONI Le Aziende che intendono associarsi ad ASSIDIM e usufruire delle prestazioni vita o che sono già Associate e intendono usufruire anche delle prestazioni vita devono: 1. compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN per chiedere di associarsi e/o attivare la copertura; 2. compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo VI01 per comunicare i nominativi e gli altri dati relativi ai soggetti, previsti dall articolo 1 del presente Titolo del Regolamento, ai quali sono destinate le prestazioni in esame; 3. compilare e trasmettere ad ASSlDlM i Moduli VI01/1 e VI02/1 per l attivazione delle prestazioni vita in caso di morte con indennità sostitutiva del preavviso; 4. compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo VI03 (Questionario anamnestico) o per l attivazione delle prestazioni vita in caso di morte con indennità sostitutiva del preavviso; o per l attivazione delle prestazioni Vita in caso di morte e Vita in caso di morte e invalidità permanente per capitali oltre i 258.228,45 euro, in base a quanto previsto dall articolo 5 del presente Titolo del Regolamento. Per inserire o cancellare successivamente altri dipendenti, nonché per modificare i dati di quelli già iscritti, le Associate devono utilizzare il SISTEMA INFORMATICO DI INTERATTIVITA, di cui all articolo 6 del presente Titolo del Regolamento, inviando in questi casi ad Assidim i Moduli VI01/1, VI02/1 e VI03 nei casi previsti. ASSIDIM provvede a richiedere alle proprie Associate i contributi derivanti dalle prestazioni erogate, specificando nelle comunicazioni le modalità e i termini per l effettuazione dei versamenti. Trascorso il temine previsto, la copertura resta sospesa e riprende vigore soltanto dalle ore 24 del giorno dell avvenuto pagamento. Pertanto, la copertura ha effetto dalle ore 0 del primo giorno successivo a quello in cui la comunicazione da parte dell Associanda/Associata perviene ad ASSIDIM oppure dalla data richiesta se questa fosse successiva alla data di comunicazione, salvo quanto previsto nel comma precedente. E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 3
Tuttavia, i dipendenti neo assunti e quelli neo promossi possono essere iscritti, sempre su comunicazione dell Associata, con la data di assunzione o con la data di nomina risultanti nel libro matricola aziendale, purché tali date ricadano entro l anno solare di iscrizione e la comunicazione ad ASSIDIM pervenga entro 30 giorni dalle date di assunzione o nomina. In questi casi è ammessa la retroattività, ma soltanto nei limiti dell anno solare in corso. La copertura dura fino alle ore 24 del 31 dicembre dell anno in corso oppure nel caso di risoluzione del rapporto di lavoro del dipendente, fino alle 24 del giorno feriale in cui cessa il rapporto di lavoro, purché la relativa comunicazione da parte dell Associata pervenga ad ASSIDIM entro 30 giorni dalla data di cessazione. Eventuali modifiche dei capitali garantiti devono essere prontamente comunicate dalle Associate ad ASSIDIM ed hanno decorrenza dal primo giorno lavorativo successivo a quello in cui la comunicazione perviene ad ASSIDIM. Le Associate che intendono recedere da ASSIDIM o rinunciare a una o più coperture, devono comunicare la loro decisione mediante compilazione e sottoscrizione del Modulo GEN mediante raccomandata entro il 31 ottobre dell anno in corso e la dimissione ha effetto dalle ore 24 del 31 dicembre dello stesso anno; altrimenti, l associazione ad ASSIDIM si intende automaticamente prorogata e/o le coperture si intendono confermate per l anno successivo. ART. 4 - MODALITÀ E TERMINI PER RINNOVO PRESTAZIONI E CONTRIBUZIONI Nel dicembre di ogni anno, ASSIDIM provvede a richiedere alle Associate i contributi per l'anno successivo, determinandone l'importo sulla base dei dati che risultano nello stato di rischio alla data del 30 novembre. Entro il 31 dicembre, le Associate devono versare detti contributi a titolo di anticipo per l'anno di rinnovo; le Associate che non provvedessero entro il mese di dicembre al pagamento dell anticipo, si troverebbero in sospensione di prestazioni. In tali casi, ASSIDIM non assume alcuna responsabilità per le conseguenze nei riguardi delle Associate e/o loro iscritti. ASSIDIM si riserva di riconsiderare la posizione di quelle Associate che non abbiano versato i contributi di rinnovo entro il limite previsto e di deciderne eventualmente la dimissione d'ufficio, fermo il diritto a riscuotere i contributi dovuti. Entro il 31 gennaio dell anno successivo le Associate devono confermare o aggiornare (confermando) lo stato di rischio non valorizzato, definito da convalidare, presente sul sito internet Assidim Assistenza www.assidim.it (entrando nell Area Riservata alle Aziende Associate e seguendo le brevi e facili indicazioni). Per l operatività, si veda art. 6 INTERATTIVITA, del presente Titolo del Regolamento. Non sono ammesse deroghe ai limiti di tempo anzidetti per il pagamento dei contributi di rinnovo. E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 4
ART. 5 - PARTICOLARITÀ DELLE SINGOLE PRESTAZIONI Sono previste più prestazioni alternative tra le quali le Associate possono scegliere all atto dell adesione, o cambiare successivamente, quelle a favore dei propri dipendenti. Per tutte le prestazioni non sono richieste documentazioni sanitarie né visite mediche aziendali, ad eccezione di quanto specificamente previsto per: 1) VITA - CASO MORTE e VITA - CASO MORTE E INVALIDITA PERMANENTE in presenza di capitali garantiti superiori a 258.228,45 euro (vedi Sez. V); 2) VITA CASO MORTE CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO, a prescindere dal capitale garantito, è necessaria la compilazione di un questionario anamnestico. 5A) CASO MORTE SEZ. I - EVENTI COPERTI Tutti i rischi di morte da qualunque causa derivanti, senza limiti territoriali. E escluso dalla garanzia soltanto il decesso causato da: - attività dolosa dell Assistito - partecipazione dell Assistito a delitti dolosi; - uso di veicoli o natanti in competizioni non di regolarità pura; - partecipazione dell Assistito a fatti di guerra, salvo che tale partecipazione non derivi da obblighi verso lo Stato Italiano: in questo caso la garanzia può essere prestata solo alle condizioni stabilite dal competente Ministero e su richiesta dell interessato; - incidente di volo, se l Assistito viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, quando viaggia in qualità di membro dell equipaggio. In questi casi la garanzia prevede soltanto il pagamento dell importo della riserva matematica calcolato al momento del decesso. SEZ. II - CONTRIBUTI I contributi sono stabiliti annualmente in rapporto ai capitali garantiti ed all età dei dipendenti, oltre ad importi fissi, incluso quello per il Rischio Catastrofale. Al contributo così calcolato viene aggiunto l 1% per spese di gestione. SEZ. III - LIMITI DI ETÀ Possono ottenere questa prestazione tutti i dipendenti delle Associate aventi età raggiunta (calcolata in anni interi, considerato come anno intero la frazione uguale o superiore a sei mesi) alla data della decorrenza o del rinnovo dell assicurazione, non inferiore a 18 e non superiore a 75. La prestazione non è rinnovabile nei confronti dei dipendenti che abbiano superato il 75mo anno di età. E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 5
SEZ. IV - BENEFICIARI Beneficiari dei capitali garantiti saranno i soggetti previsti nei Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro di categoria oppure nel Contratto e/o Accordo e/o Regolamento Aziendale. In mancanza di previsione, beneficiari saranno i soggetti indicati dall assicurato stesso o in mancanza di designazione gli eredi testamentari o in mancanza di testamento gli eredi legittimi. L Associata dovrà comunicare ad ASSIDIM la data di morte dell assicurato, le cause, e qualora fosse necessario, fornirà pure la documentazione atta ad individuare con esattezza i beneficiari dell assicurazione. SEZ. V - CAPITALI GARANTITI I capitali garantiti sulle singole teste vengono comunicati dalle Associate e sono stabiliti in base a quanto contenuto nei Contratti Collettivi Nazionali di Lavoro di categoria oppure nel Contratto e/o Accordo e/o Regolamento aziendale. Essi saranno comunque rispondenti a criteri oggettivi uniformi e indipendenti dalla volontà dei singoli dipendenti. In caso di morte del dipendente, sempreché questi sia stato incluso in copertura e l Associata sia in regola con il pagamento dei contributi, verrà corrisposto il capitale garantito. Limite catastrofale : euro 5.164.568,99 ASSIDIM acconsente ad assumere i rischi in base alla seguente documentazione: per capitali fino a euro 258.228,45 nessuna formalità di carattere sanitario per capitali oltre euro 258.228,45 e fino a euro 361.519,83 compilazione di un questionario anamnestico (Modulo VI03) per capitali oltre euro 361.519,83 - compilazione di un questionario anamnestico (Modulo VI03) - esame completo delle urine praticato presso un laboratorio; - certificato di un medico curante abituale o di famiglia; - esame teleradiografico del torace; - esame elettrocardiografico a riposo e dopo sforzo; - glicemia, azotemia e creatininemia; - colesterolemia, H.D.L., trigliceridemia, uricemia e lipidemia; - lipidogramma elettroforetico; - prove complete della funzionalità epatica (transaminasi, Gamma GT,bilirubinemia totale e frazionata, protidogramma elettroforetico e fostatasi alcalina); E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 6
- esame cromocitometrico e morfologico del sangue; - velocità di eritrosedimentazione; - prove emogeniche; - visita da parte di un medico fiduciario della Compagnia; - è inoltre richiesto il test HIV e HBSAG; qualora l assistito non aderisca alla richiesta di eseguire gli esami clinici necessari per l accertamento dell eventuale stato di malattia HIV o di sieropositività, la copertura assicurativa non sarà operante, per i capitali eccedenti i 361.519,83 euro, in caso di morte dovuta alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), ovvero a patologie ad essa collegate, nel caso l evento si verifichi nei primi sette anni di assicurazione. ASSIDIM, dopo il ricevimento della documentazione sanitaria sopra descritta, comunica all Associata, in base alle risultanze degli stessi, l applicazione di eventuali sovrappremi o il rifiuto del rischio riservandosi altresì la facoltà di richiedere ulteriori documenti o accertamenti sanitari. Per i capitali superiori ai 258.228,45 euro, l operatività della copertura è quindi subordinata alle risultanze del questionario anamnestico, a quelle mediche e all accettazione di eventuali sovrappremi da parte dell Associata, che Assidim provvederà a notificare; la copertura vige nel frattempo limitatamente fino a 258.228,45 euro. SEZ. VI - PROCEDURA PER LA DENUNCIA DI SINISTRO IN CASO DI MORTE In caso di morte dell Assistito, inviare ad ASSIDIM i seguenti documenti: - certificato di morte rilasciato dal Comune; - certificato medico sulle cause della morte, nonché l ulteriore documentazione di carattere sanitario che venisse richiesta (cartelle cliniche, esami medici, ecc.) - atto di notorietà redatto dal notaio dal quale risulti l esistenza o meno di testamento e che il beneficio è a favore degli eredi legittimi. Di questi ultimi devono essere indicate le generalità complete, l età, lo stato civile e la capacità di agire di ciascuno di essi; - se, del caso, certificato di non gravidanza della vedova; - eventuale copia del testamento pubblicato. 5B) CASO MORTE E INVALIDITÀ PERMANENTE TOTALE DA QUALSIASI CAUSA EQUIPARATA A DECESSO SEZ. I - EVENTI COPERTI a) Tutti i rischi di morte da qualunque causa derivanti, senza limiti territoriali. E escluso dalla prestazione soltanto il decesso causato da: - attività dolosa dell Assistito; E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 7
- partecipazione dell Assistito a delitti dolosi; - uso di veicoli o natanti in competizioni non di regolarità pura; - partecipazione dell Assistito a fatti di guerra, salvo che tale partecipazione non derivi da obblighi verso lo Stato Italiano: in questo caso la prestazione può essere concessa solo alle condizioni stabilite dal competente Ministero e su richiesta dell interessato; - incidente di volo, se l Assistito viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo e con pilota non titolare di brevetto idoneo, in ogni caso, quando viaggia in qualità di membro dell equipaggio. b) Invalidità Permanente Totale dovuta a qualsiasi causa con esclusione di: - fatti di guerra; - infortunio verificatosi sia in volo che in terra in dipendenza di viaggi aerei, fatta eccezione per i viaggi compiuti in qualità di passeggero su linee di volo regolari e su aeromobili plurimotore condotti da piloti professionisti con l esclusione, in quest ultima situazione, delle trasvolate oceaniche. Questa prestazione garantisce il rischio di invalidità permanente qualora la stessa comporti l abbandono dell attività dell Assistito ed una riduzione permanente delle attività generiche in misura non inferiore al 50%. SEZ. II - CONTRIBUTI I contributi vengono determinati con le stesse modalità di cui alla sez. II dell opzione 5A). SEZ. III - LIMITI DI ETÀ Possono ottenere questa prestazione tutti i dipendenti delle Associate aventi età raggiunta (calcolata in anni interi considerando come anno intero la frazione uguale o superiore a sei mesi ) alla data della decorrenza o del rinnovo dell assicurazione, non inferiore ai 18 e non superiore a 70. Questa opzione non è rinnovabile nei confronti dei dipendenti che abbiano superato i 70 anni di età per i quali, tuttavia, rimane ancora disponibile l'opzione 5A). SEZ. IV - BENEFICIARI Vedere opzione 5A) - sez. IV - Beneficiari SEZ. V - CAPITALI GARANTITI Vedere opzione 5A) - sez. V - Capitali Garantiti. SEZ. VI - DENUNCIA DI SINISTRO IN CASO DI MORTE Vedere opzione 5A) sez. VI Procedura per la denuncia di sinistro in caso di morte. E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 8
SEZ. VII - DENUNCIA DI SINISTRO E ACCERTAMENTO DELL INVALIDITÀ Nel caso in cui si verifichi l'invalidità, l'associata o l Assistito deve darne comunicazione ad ASSIDIM con lettera raccomandata entro i due mesi successivi, facendo pervenire certificato del medico curante. L'invalidità viene accertata dalla Compagnia, mediante medici di sua fiducia, entro 180 giorni dall avvenuta comunicazione di cui sopra. Per i dirigenti industriali, quale prova dell invalidità vale il riconoscimento del diritto di invalidità da parte di INPDAI/INPS. Qualora, entro dodici mesi dalla data di presentazione della domanda, lnpdai/inps non abbiano ancora riconosciuto, o abbiano negato il diritto a pensione di invalidità, l Assistito ha facoltà, entro i successivi due mesi e sempreché INPDAI/INPS non si siano nel frattempo pronunciati, di richiedere alla compagnia di assicurazione di procedere in via diretta all'accertamento autonomo dell'invalidità. Tale facoltà deve essere manifestata a mezzo lettera raccomandata, indirizzata ad ASSIDIM, trasmettendo contestualmente il certificato del medico curante e l'eventuale ulteriore documentazione disponibile. Una volta esercitata questa facoltà, che è irrevocabile, resta esclusa qualsiasi rilevanza dell'esito dell'accertamento INPDAI/INPS, sia esso conforme o meno all'esito della procedura diretta di accertamento tra compagnia e Assistito. La compagnia di assicurazione ha l'impegno di accertare l'invalidità entro 90 gg. dalla data del timbro postale della lettera raccomandata di cui sopra. Qualora non sussistano i requisiti di iscrizione o di anzianità contributiva, rilevanti ai fini della pensione INPDAI/INPS, la compagnia avvia l'autonoma procedura di accertamento dell'invalidità (con l'eventuale costituzione di apposito collegio arbitrale medico), applicando i criteri di cui all'art. 11 D.P.R. 914 del 17.08.1955, ovviamente senza attribuire alcuna rilevanza ai menzionati requisiti di iscrizione o di anzianità contributiva INPDAI/INPS. L'Assistito deve, in tal caso, richiedere ad ASSIDIM l'avvio della procedura autonoma di accertamento dell'invalidità, a mezzo lettera raccomandata con unito certificato del medico curante sul modulo speciale prima menzionato. La Compagnia si impegna ad accertare l'invalidità entro 180 gg. dalla data del timbro postale della lettera raccomandata di cui sopra. SEZ. VIII - CONTROVERSIE Nel caso in cui, a seguito della procedura di accertamento di cui sopra, l'invalidità non venga riconosciuta dalla compagnia, l Assistito ha facoltà, entro il limite di 30 gg. dalla comunicazione, di promuovere con lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, la decisione di un collegio arbitrale composto da tre medici, di cui uno nominato dall Assistito, l'altro dalla compagnia di assicurazione ed il terzo scelto di comune accordo dalle due parti. In caso di mancato accordo entro 20 gg. dalla richiesta di arbitrato la scelta del terzo arbitro viene demandata al Presidente del Tribunale dove ha sede la direzione della compagnia di assicurazione. Il collegio arbitrale decide a maggioranza, entro il termine di 30 gg., come amichevole compositore senza formalità di procedura. E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 9
Gli arbitri, ove lo credano, potranno esperire senza obbligo di sentenza qualsiasi accertamento sanitario di carattere preliminare od incidentale (visite mediche, esami di laboratorio, ecc.). Ciascuna delle parti sopporta le spese e le competenze del proprio medico. Le altre spese sono a carico della parte soccombente. 5C) CASO MORTE CON INDENNITÀ SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO Ai sensi dell Art. 2122 del Codice Civile (Indennità in caso di morte) e degli articoli previsti dai Contratti Collettivi Nazionali Di Lavoro, in caso di morte del dirigente in costanza di rapporto di lavoro, il datore di lavoro deve corrispondere ai superstiti aventi diritto l importo dell intera indennità sostitutiva del preavviso. Ciò premesso è possibile, con il consenso scritto da parte dei dirigenti (art. 1919 del Codice Civile) garantire a cura e beneficio dell Associata tale eventualità attraverso l accensione di una copertura Vita alle stesse condizioni previste dall opzione 5A), quantificando il capitale da garantire in base al prospetto sottoriportato e con la limitazione: per testa di Euro 206.582,76. DIRIGENTI COMMERCIO DIRIGENTI INDUSTRIA CAPITALE ANZIANITA CAPITALE ANZIANITA 6 mensilità lorde fino a 2 anni di servizio 8 mensilità lorde fino a 2 anni di servizio 8 mensilità lorde da 2 a 5 anni di servizio 8,5 mensilità lorde fino a 3 anni di servizio 10 mensilità lorde da 5 a 10 anni di servizio 9 mensilità lorde fino a 4 anni di servizio 12 mensilità lorde oltre 10 anni di servizio 9,5 mensilità lorde fino a 5 anni di servizio 10 mensilità lorde fino a 6 anni di servizio 10,5 mensilità lorde fino a 7 anni di servizio 11 mensilità lorde fino a 8 anni di servizio 11,5 mensilità lorde fino a 9 anni di servizio 12 mensilità lorde fino a 10 anni di servizio Allo scopo di attivare la prestazione, a prescindere dal capitale garantito, è necessaria la compilazione di un questionario anamnestico (Modulo VI03), unitamente ai Moduli VI01/1 e VI01/2. E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 10
Possono ottenere questa prestazione tutti i dirigenti aventi età non superiore a 75 anni. La prestazione non è rinnovabile nei confronti dei dirigenti che abbiano superato il 75mo anno di età. E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 11
ART. 6 INTERATTIVITA I rapporti tra ASSIDIM e Aziende Associate sono attuati con l uso di un SISTEMA INFORMATICO di INTERATTIVITA presente sul sito Internet www.assidim.it E sufficiente andare sulla parte sinistra della pagina iniziale del sito, cliccare su Area Riservata alle Aziende Associate e, nella schermata successiva, digitare nel campo Identificativo il Codice Azienda, inserire la Password, e seguire le brevi e facili indicazioni per: leggere/modificare i dati anagrafici cambiare la password leggere /modificare gli stati di rischio vedere le comunicazioni Il SISTEMA INFORMATICO di INTERATTIVITA dev essere utilizzato per le variazioni da apportare successivamente all adesione iniziale alle prestazioni vita: 1. modificare i propri dati fondamentali, ad eccezione del cambio di ragione sociale per il quale è necessario compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN; 2. inserire nuovi dipendenti; 3. escludere dipendenti già iscritti; 4. modificare i dati di dipendenti già iscritti; 5. inserire, qualora mancanti, il luogo di nascita e/o il codice fiscale di dipendenti già iscritti. E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 12
MODULISTICA E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 13
MODULO GEN PER TUTTE LE PRESTAZIONI ADESIONE ALL ASSOCIAZIONE ATTIVAZIONE COPERTURE INSERIMENTO/VARIAZIONE DATI FONDAMENTALI DISATTIVAZIONE COPERTURE RECESSO DALL ASSOCIAZIONE RACCOMANDATA A.R. Spettabile ASSIDIM ASSISTENZA Via Pantano, 2 20122 Milano In osservanza al disposto della legge 675/96, i dati contenuti nella presente e quelli indispensabili all Associazione per adempiere agli obblighi previsti dallo Statuto e dal Regolamento della stessa nei confronti dei propri Associati, verranno utilizzati esclusivamente per poter garantire l erogazione delle prestazioni a favore degli aventi diritto. La scrivente Già Associata Codice Azienda Non Associata Chiede di potersi associare ad ASSIDIM ASSISTENZA e a tale scopo dichiara di: applicare il C.C.N.L. conoscere e accettare lo Statuto di ASSIDIM ASSISTENZA impegnarsi a versare i contributi associativi dovuti per le prestazioni erogate impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni intervenute nei propri dati fondamentali Chiede di recedere da ASSIDIM ASSISTENZA con decorrenza Chiede di attivare le seguenti forme di assistenza, per le quali allega i relativi moduli: Chiede di disattivare le seguenti forme di assistenza: (Compilare un solo modulo per richieste contemporanee di più prestazioni. La decorrenza non può essere precedente al ricevimento del presente modulo c/o ASSIDIM.) COPERTURA DECORRENZA MODULO Infortuni IN01 Invalidità Permanente Parziale da Malattia IP01 Invalidità Permanente Totale da Malattia IP01 Sanitaria SN01-SN02 Vita VI01 Vita Invalidità VI01 Vita / Indennità Sostitutiva del Preavviso VI01-VI01/1-VI01/2-VI03 Chiede di inserire / variare i propri dati fondamentali (Compilare interamente in caso di nuova associazione e solo nel campo denominazione e in quelli da variare per soggetti già associati.) DENOMINAZIONE FORMA GIURIDICA CON SEDE IN VIA CITTÀ PROVINCIA CAP REFERENTE PER I RAPPORTI CON ASSIDIM TELEFONO FAX E-MAIL DENOMINAZIONE BANCA D APPOGGIO AGENZIA VIA CITTÀ PROVINCIA CAP CODICE ABI CODICE CAB C/C N.B. Verranno respinti i moduli diversi dal presente e quelli compilati in modo inesatto o incompleto. Preso atto dei diritti riconosciuti all interessato dall art. 13, Legge 675/96, acconsento/acconsentiamo al trattamento per tutti i dati qui forniti, consapevole/i che l esecuzione dei servizi richiesti non può avere luogo senza le comunicazioni dei dati personali ad Assidim Assistenza e/o ai soggetti cui la stessa deve rivolgersi, per le finalità e nei limiti indicati, come da informativa fornita dal Regolamento Assidim Assistenza. Data, Timbro e firma E INVALIDITA 14
MODULO VI01 PRESTAZIONI VITA IN CASO DI MORTE MORTE E INVALIDITA PERMANENTE - MORTE CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO Per richiesta attivazione prestazioni da parte di Aziende che intendono associarsi ad ASSIDIM e usufruire delle prestazioni vita o che sono già Associate e intendono usufruire anche delle prestazioni vita CASO MORTE CASO MORTE E INVALIDITA PERMANENTE CASO MORTE CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO In osservanza al disposto della legge 675/96, i dati contenuti nella presente e quelli indispensabili all Associazione per adempiere agli obblighi previsti dallo Statuto e dal Regolamento della stessa nei confronti dei propri Associati, verranno utilizzati esclusivamente per poter garantire l erogazione delle prestazioni a favore degli aventi diritto. DENOMINAZIONE: CODICE AZIENDA: Pag. di ELENCO SOGGETTI PER I QUALI SI CHIEDONO LE PRESTAZIONI CAPITALE GARANTITO CAPITALE GARANTITO DATA DI NOMINATIVO DECORRENZA PER MORTE O MORTE PER INDENNITA DI NASCITA +I.P. PREAVVISO N.B. Verranno respinti i moduli diversi dal presente e quelli compilati in modo inesatto o incompleto. Preso atto dei diritti riconosciuti all interessato dall art. 13, Legge 675/96, acconsento/acconsentiamo al trattamento per tutti i dati qui forniti, consapevole/i che l esecuzione dei servizi richiesti non può avere luogo senza le comunicazioni dei dati personali ad Assidim Assistenza e/o ai soggetti cui la stessa deve rivolgersi, per le finalità e nei limiti indicati, come da informativa fornita dal Regolamento Assidim Assistenza. Data, Timbro e firma E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 15
MODULO VI01/1 PRESTAZIONI VITA IN CASO DI MORTE CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO In osservanza al disposto della legge 675/96, i dati contenuti nella presente e quelli indispensabili all Associazione per adempiere agli obblighi previsti dallo Statuto e dal Regolamento della stessa nei confronti dei propri Associati, verranno utilizzati esclusivamente per poter garantire l erogazione delle prestazioni a favore degli aventi diritto. SCHEDA DI ADESIONE INDIVIDUALE NOME E COGNOME SESSO PROFESSIONE NATO A IL ABITANTE A PROV. IN VIA CAP CODICE FISCALE Il sottoscritto, ai sensi dell art. 1919 del Codice Civile, acconsente esplicitamente alla stipula dell Assicurazione collettiva per l indennità sostitutiva del preavviso alle condizioni previste dalla Convenzione stipulata tra la Spettabile ASSIDIM ASSISTENZA e la Spettabile ASSICURAZIONI GENERALI S.p.A. Beneficiari dell Assicurazione per il caso di Morte: ASSOCIATA (Denominazione sociale) N.B. Verranno respinti i moduli diversi dal presente e quelli compilati in modo inesatto o incompleto. Preso atto dei diritti riconosciuti all interessato dall art. 13, Legge 675/96, acconsento/acconsentiamo al trattamento per tutti i dati qui forniti, consapevole/i che l esecuzione dei servizi richiesti non può avere luogo senza le comunicazioni dei dati personali ad Assidim Assistenza e/o ai soggetti cui la stessa deve rivolgersi, per le finalità e nei limiti indicati, come da informativa fornita dal Regolamento Assidim Assistenza. Data, Timbro e firma E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 16
MODULO VI01/2 PRESTAZIONI VITA IN CASO DI MORTE CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO In osservanza al disposto della legge 675/96, i dati contenuti nella presente e quelli indispensabili all Associazione per adempiere agli obblighi previsti dallo Statuto e dal Regolamento della stessa nei confronti dei propri Associati,verranno utilizzati esclusivamente per poter garantire l erogazione delle prestazioni a favore degli aventi diritto. DICHIARAZIONE RELATIVA ALL INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO RACCOMANDATA A.R. Spettabile ASSIDIM ASSISTENZA Via Pantano, 2 20121 Milano Fax N. 02/8056448 Con la presente si dichiara che il/i Sig./Sigg. negli ultimi sei mesi non è/sono stato/i assente/i dal lavoro per malattia o infortunio per un periodo superiore a giorni 20 complessivi anche se non consecutivi. N.B. Verranno respinti i moduli diversi dal presente e quelli compilati in modo inesatto o incompleto. Preso atto dei diritti riconosciuti all interessato dall art. 13, Legge 675/96, acconsento/acconsentiamo al trattamento per tutti i dati qui forniti, consapevole/i che l esecuzione dei servizi richiesti non può avere luogo senza le comunicazioni dei dati personali ad Assidim Assistenza e/o ai soggetti cui la stessa deve rivolgersi, per le finalità e nei limiti indicati, come da informativa fornita dal Regolamento Assidim Assistenza. Data, Timbro e firma E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 17
MODULO VI03 PRESTAZIONI VITA IN CASO DI MORTE - MORTE E INVALIDITA PERMANENTE - MORTE CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO CASO MORTE CASO MORTE E INVALIDITA PERMANENTE CASO MORTE CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO In osservanza al disposto della legge 675/96, i dati contenuti nella presente e quelli indispensabili all Associazione per adempiere agli obblighi previsti dallo Statuto e dal Regolamento della stessa nei confronti dei propri Associati, verranno utilizzati esclusivamente per poter garantire l erogazione delle prestazioni a favore degli aventi diritto. QUESTIONARIO ANAMNESTICO - PROPOSTA PER ASSICURAZIONE VITA Pag.1di 2 Dati Anagrafici dell Assicurando Cognome e Nome: -------------------------------------------------------------------------- Sesso: M F Luogo e data di nascita: ---------------------------------------- Codice Fiscale: ---------------------------------- Con la qualifica di ------------------------------- di: (*) ------------------------------------------------------------------- (*) indicare la Contraente della polizza collettiva in termini o la sua Associata o Convenzionata. E nell interesse dell Assicurando non tacere notizie sul proprio stato di salute: l occultamento delle stesse (malattia, interventi chirurgici, esiti di esami, invalidità, ecc.) espone i beneficiari della polizza al rischio di contestazione circa il pagamento delle somme assicurate (artt. 1892 e 1893 del Codice Civile). Questionario sanitario (barrare la casella relativa) 1. Soffre o ha sofferto di malattie, menomazioni fisiche tali da alterare il normale buono stato di salute? S I NO Se SI, indicare quali, epoca e durata 2. Si verificarono nella Sua famiglia: tumori maligni, gotta, diabete, alcoolismo, tossicodipendenza, suicidio, epilessia o altre malattie nervose e mentali? Se SI, indicare grado di parentela, epoca, durata e conseguenze S I NO 3. Si è mai sottoposto ad esami clinici o accertamenti diagnostici (elettrocardiogramma, misurazione pressione arteriosa, radiografie, elettroencefalogramma, esami del sangue e delle urine, test HIV, ricerca antigene AU) che abbiano rivelato situazioni anormali? Se SI, indicare quali S I NO 4. E stato mai ricoverato in ambiente ospedaliero per infortuni o malattia (ad esclusione degli interventi di appendicectomia, tonsillectomia, erniectomia, safenenectomia, varici, emorroidectomia, meniscectomia, fratture degli arti, deviazione del setto nasale, colecistectomia da oltre tre mesi e la gastroresezione per ulcera da oltre un anno)? S I NO Ha subito interventi chirurgici? Se SI, indicare quali S I NO 5. Indicare peso ed altezza: Peso kg. Altezza cm. 6. Chi è il Suo medico curante o abituale (precisare nominativo e indirizzo)? 7. E o è stato titolare di pensione d invalidità o ha in corso pratiche per il suo riconoscimento presso l Ente di previdenza obbligatoria di appartenenza o presso Assicurazioni private o Enti di previdenza o assistenza facoltativi? S I NO Se SI, indicare il grado, l Ente e la data di riconoscimento o della richiesta (Se ha risposto affermativamente ad una delle prime 4 domande): Ha consultato altri medici negli ultimi 5 anni? Se SI, indicare quali (nominativo e indirizzo), quando e per quali motivi S I NO E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 18
QUESTIONARIO ANAMNESTICO - PROPOSTA PERASSICURAZIONE VITA Pag.2 di 2 attività sportive dell assicurando (barrare la casella in caso affermativo) 1) Nessuna attività sportiva. 2) Sci, tennis, ciclismo in forma non agonistica, caccia, pesca, nuoto, calcio (senza iscrizione alla FIGC e senza partecipazione a tornei), escursionismo alpino, footing, tutti esercitati in forma dilettantistica. 3) Alpinismo di qualsiasi grado purchè non in solitaria e con esclusione delle spedizioni extra europee, speleologia, calcio nell ambito della FIGC, rugby agonistico, sci agonistico, sci nautico agonistico, arti marziali agonistiche, attività subacquee con autorespiratore senza partecipazione a gare, pugilato dilettantistico, vela di altura, equitazione agonistica con e senza salto di ostacoli. 4) Ciclismo agonistico. 5) Volo con deltaplano non a motore o parapendio. 6) Altro (precisare dettagliatamente) Le attività 1)e 2) non comportano pagamento di sovrappremi Il sottoscritto assicurando: dichiara di riconoscere che le informazioni e le risposte contenute nella presente proposta rappresentano notizie e dati fondamentali per la valutazione del rischio da parte della Società e che quindi la loro veridicità sta alla base della validità del contratto; conferma pertanto che le stesse informazioni e risposte sono assolutamente veritiere ed esatte e di non aver taciuta, omessa o alterata alcuna circostanza in relazione a quanto richiesto, assumendo ogni responsabilità delle risposte, anche se scritte da altri; proscioglie dal segreto tutti i medici alle cui prestazioni sia ricorso o dovesse ricorrere sia prima che dopo la sottoscrizione della presente proposta, nonché gli Ospedali, le Cliniche, le Case di Cura, Enti o Istituti in genere, pubblici o privati, che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che lo riguardino, ai quali, anche dopo il verificarsi dell evento, la Società credesse di rivolgersi, espressamente autorizzandoli ed invitandoli a rilasciare ogni relativa informazione, certificazione o documentazione; acconsente inoltre che la Società fornisca informazioni sul suo conto ad altri Enti a fini assicurativi o riassicurativi; dichiara infine di aver preso conoscenza che, in caso di decesso dovuto alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) ovvero a patologia ad essa collegata, il capitale assicurato non sarà pagato se: a) il sinistro avviene nei primi 5 anni di polizza per i contratti assunti senza visita medica; b) il sinistro avviene nei primi 7 anni di polizza nel caso in cui l assicurato, pur in presenza di una visita medica, non abbia aderito alla richiesta della Società di eseguire gli esami clinici necessari per l accertamento dell eventuale stato di malattia da HIV o di sieropositività. Data, Firma dell Assicurando E INVALIDITA CON INDENNITA SOSTITUTIVA DEL PREAVVISO 19