Questionario Rimborso Spese Mediche (singoli)

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1 Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali compagnie operanti sul mercato. Pertanto Euroconsul S.r.l. si riserva il diritto di trattare e trasmettere le informazioni ricevute limitatamente al fine di verificare le opportunità di copertura presenti sul mercato. Qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno tuttavia prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante dello stesso. riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara di non aver sottaciuto alcun elemento a sua conoscenza che possa influire sulla valutazione del rischio. La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipula del contratto. Il presente questionario, la cui proposizione è obbligatoria ai sensi della normativa vigente, ha lo scopo di acquisire, nell interesse del Cliente, le informazioni necessarie a proporre un contratto per quanto possibile adeguato alle esigenze emerse, garantendo la migliore tutela possibile. Le domande in esso riportate servono ad una valutazione complessiva del rischio. I termini ed i costi di una copertura possono variare a seconda che includano o meno particolari rischi/attività che, comunque, non sempre possono essere compresi. Per maggiori informazioni e chiarimenti vorrete rivolgervi all intermediario.

2 1 - Dati dell Assicurando: Cognome e Nome: Indirizzo (via/piazza.) CAP, Località, Provincia: Codice Fiscale: Luogo di nascita: Telefono: Fax: PEC: Data di nascita: 2 - Precedenti Assicurativi Ha o ha avuto polizze di assicurazione Infortuni o Malattie? se indicare presso quali compagnie compilando la tabella seguente Polizze In corso Cessate Disdetta da Assicurato Infortuni Invalidità permanente da malattia Rimborso spese mediche Diaria da ricovero Disdetta da Compagnia 3 Anamnesi fisiologica: altezza cm. Peso Kg. UOMO: - è stato ritenuto idoneo al servizio militare? se indicarne il motivo: DONNA: - caratteri mestruali, normali o alterati? Specificare - gravidanze n parti n di cui cesarei n aborti n 1

3 4 Anamnesi patologica Ha subito traumi ed infortuni? Se indicare: Quando Postumi residuati Soffre di qualche malattia? Se indicare: Quale Ha sofferto di qualche malattia? Se indicare: Quale Quando fu accertata? Quando ne guarì? Subì intervento/i chirurgici? specificare Ha subito ricoveri anche in regime di day hospital? Se indicare: Quale, quando E portatore di apparecchi protesici? (escluse protesi dentarie) Se specificare: 2

4 Ha imperfezioni fisiche o funzionali? (es. alluce valgo, deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati, ecc.) Se specificare a carico di quale apparato: Sta attualmente seguendo cure mediche o assumendo medicinali? Se specificare: Per quale motivo Le è stata riconosciuta pensione di invalidità? Se specificare: (Civile, INPS, INAIL, Altro.) 5 Accertamenti diagnostici effettuati negli ultimi cinque anni Compilare la seguente scheda: Tipo di esame Specificarne i motivi (Controlli, accertamenti, ecc..) Anno Elettrocardiogramma Elettroencefalogramma Radiografie Esami del sangue Esami delle urine Marckers Epatiti B C Biopsie TAC Ecografie Altri:. 3

5 6 Notizie sui familiari Si sono verificati nella sua famiglia (genitori, fratelli, sorelle) casi di: ipertensione arteriosa insufficienza coronarica diabete mellito 7 - Età dei familiari Padre: età vivente causa del decesso Madre: età vivente causa del decesso La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno tuttavia prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità, e dichiara di non aver sottaciuto alcun elemento a sua conoscenza, influente sulla valutazione del rischio. 1- Il sottoscritto, consapevole che le presenti notizie e dati costituiscono elemento fondamentale per la valutazione del rischio da parte della Società Assicuratrice, dichiara che le risposte fornite sono veritiere ed esatte a conferma di non aver alterato alcuna circostanza connessa alle disposizioni degli articoli 1892, 1893, 1894 del Codice Civile. 2- Il sottoscritto dichiara di: non essere assicurato/a con polizze relative a rimborsi di spese mediche conseguenti e infortunio e malattia: in caso contrario, indicare compagnia, e numero di polizza: non avere avuto stornate polizze relative a rimborsi di spese mediche conseguenti e infortunio e malattia; in caso contrario, indicare, Compagnia, numero di polizza, motivi dello storno: 3- Consenso al trattamento assicurativo di dati personali ai sensi della Legge 675/1996 Preso atto dell informativa di cui all art. 10 della Legge 675/1996, il sottoscritto acconsente: - al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico, da concludere con la Società Assicuratrice, trattamento a cui possono essere connessi adempimenti di obblighi di legge e/o di regolamento; - alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate nella predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità indicate nella informativa stessa ovvero obbligatori per legge e/o regolamento. Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Acconsento Luogo: Data: 4