SCHEDA DI SEGNALAZIONE

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Raffaela Rubino
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1 SCHEDA DI SEGNALAZIONE NOME E COGNOME NATO IL VIA COMUNE TELEFONO/FAX TIPO E N. DOCUMENTO RECLAMO SUGGERIMENTO RINGRAZIAMENTO ELOGIO Aree/servizi/Unità Operative Interessate: Motivo: Ricevuto da ( DELL OPERATORE URP) 1

2 Ricevuto da ( DELL OPERATORE URP) INFORMAZIONE PER L UTENTE 2

3 L Azienda USL di Teramo garantisce la funzione di tutela nei confronti del cittadino anche attraverso la possibilità di sporgere reclamo in conseguenza di un disservizio subito. In tutte le Unità Operative / Servizi / Uffici è presente all ingresso la relativa modulistica. Le segnalazioni saranno utili per conoscere e capire gli eventuali problemi esistenti e prevedere gli interventi per migliorare i servizi offerti al cittadino. Il cittadino può presentare reclamo, entro 15 giorni dal momento in cui abbia subito o avuto conoscenza dell atto o comportamento lesivo, con le seguenti modalità: Compilazione del modulo prestampato Scheda di Segnalazione, indicando l Unità operativa/servizio/ufficio verso cui è rivolto il reclamo e, in forma esaustiva ma concisa, il motivo dello stesso; lettera in carta semplice, indirizzata all Ufficio Relazioni con il Pubblico e spedita per posta ordinaria, fax, posta elettronica o consegnata a mano; per telefono all URP; presentandosi direttamente all URP, fornendo oralmente le proprie segnalazioni, cui seguirà la compilazione della Scheda di segnalazione. La scheda di reclamo, se presentata direttamente, viene protocollata dal personale dell URP e consegnata in copia all utente. Le schede reclamo sono riepilogate in un apposito Registro Reclami con numerazione progressiva. Il Responsabile dell URP provvede, quindi, a gestire il reclamo in conformità alle prescrizioni di legge, trasmettendo copia della segnalazione alla Direzione dell Unità Operative / Servizi / Uffici, che apre un istruttoria per valutare le cause che hanno determinato il reclamo. Definite ed identificate le cause del reclamo, il Responsabile della Struttura interessata risponde all URP spiegando i motivi che hanno determinato il problema o disservizio, indicando le Azioni Correttive immediate intraprese o da intraprendere per la risoluzione del problema. A chiusura del reclamo, il Responsabile dell URP comunica all utente le conclusioni e l esito dello stesso. 3

Le segnalazioni saranno utili per conoscere e capire gli eventuali problemi esistenti e prevedere gli interventi per migliorare i servizi offerti al cittadino.

4 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Informativa ai sensi del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (art. 13) Gent.ma Signora/Egr. Signore, la normativa sulla privacy richiede che Lei esprima il suo consenso al trattamento dei dati personali, sensibili, giudiziari, da Lei forniti con la presente segnalazione. A tal fine la informiamo che i dati da Lei forniti: 1. saranno utilizzati da dipendenti di questa ASL, sia responsabili sia incaricati del trattamento dei dati, nell ambito delle proprie competenze; 2. saranno trattati mediante strumenti manuali, informatici e telematici nel pieno rispetto di quanto previsto dal D. Lgs. 196/03 e in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi;. 3. saranno utilizzati per la seguente finalità: gestione amministrativa delle segnalazioni pervenute all Ufficio Relazioni con il Pubblico (art. 73, comma 2, lettera g) del D. Lgs. 196/03). Questi dati saranno conservati in un archivio, protetti da sottrazione o alterazione mediante appositi sistemi di gestione e di archiviazione; 4. non saranno comunicati ad altri soggetti, se non chiedendole espressamente il consenso. Si comunica inoltre che: 1. il conferimento dei dati è facoltativo e il loro eventuale mancato conferimento non precluderà la gestione del reclamo; 2. il titolare del trattamento è Azienda Usl di Teramo, Circ.ne Ragusa n.1.città Teramo. 3. il responsabile del trattamento è il Direttore Sanitario (per le funzioni proprie); 4. L art. 7 del D. Lgs. 196/03, che per Sua comodità di seguito riportiamo, Le riconosce alcuni diritti in ordine al trattamento. Art. 7 - DIRITTI DELL INTERESSATO L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: 1. dell origine dei dati personali; 2. delle finalità e modalità del trattamento; 3. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; 4. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; 5. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Preso atto dell Informativa di cui sopra, fornitami ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 io sottoscritto nato a il.. residente a.. ESPRIMO IL MIO CONSENSO al trattamento dei miei dati personali, sensibili e giudiziari, esclusivamente ai fini della gestione amministrativa delle segnalazioni pervenute all Ufficio Relazioni con il Pubblico nell ambito delle funzioni attribuite alla Azienda Asl 4 Teramo Data leggibile 4

A tal fine la informiamo che i dati da Lei forniti: 1.

5 PARTE RISERVATA ALL VALUTAZIONE DEL RECLAMO E ANALISI DELLE CAUSE IL RECLAMO : E FONDATO NON E FONDATO TELEFONO GESTIONE IMMEDIATA DEL RECLAMO (TRATTAMENTO) LETTERA ALTRO DA INOLTRARE A: PREVISTA VERIFICA ATTUAZIONE ENTRO IL: PREVISTA VERIFICA DI EFFICACIA ENTRO IL: IL TRATTAMENTO È STATO ATTUATO? IL TRATTAMENTO È STATO EFFICACE? SI RITIENE OPPORTUNO ATTIVARE AZIONE CORRETTIVA/PREVENTIVA? (INSERIRE I RIFERIMENTI) INFORMAZIONI ALL UTENTE (INSERIRE I RIFERIMENTI) 5

PREVISTA VERIFICA DI EFFICACIA ENTRO IL: IL TRATTAMENTO È STATO ATTUATO? IL TRATTAMENTO È STATO EFFICACE?

6 PARTE DA COMPILARE A CURA DELL UFFICIO REALZIONI CON IL PUBBLICO TIPOLOGIA RECLAMI: 1. Tempo (tempo d attesa prenotazioni code agli sportelli orari appuntamenti non rispettati tempo restituzione referti tempo d attesa ricoveri) 2. Info relative al trattamento sanitario (consenso informato) e relative ai servizi e normative 3. Accoglienza e prestazioni alberghiere (strutture sporche mancanza/inadeguatezza servizi igienici assenza di adeguata segnaletica) 4. Umanizzazione e aspetti relazionali 5. Assistenza sanitaria (errori medici/infermieristici/diagnostici e cmq legati alla prestazione sanitaria ricevuta) 6. Mancate prestazioni (sia di tipo sanitario che amministrativo, es. non risposta al numero prenotazioni telefoniche o prestazioni sanitaria non eseguita per qualsiasi ragione) 7. Mancato rispetto della Privacy 8. Mancato rispetto del diritto ad evitare la sofferenza 9. Aspetti burocratici/amministrativi ELENCO CODICI CENTRO DI COSTO DELLE VARIE UNITA OPERATIVE E LORO DESCRIZIONE CODICE U.O. STRUTTURA RESPONSABILE U.O. 6

Info relative al trattamento sanitario (consenso informato) e relative ai servizi e normative 3.

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