Questionario Rischio Rimborso Spese Mediche

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1 Questionario Rischio Rimborso Spese Mediche Tecnobroker Srl

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3 QUESTIONARIO PROPOSTA COPERTURA RISCHIO RIMBORSO SPESE MEDICHE-MALATTIA Si chiede cortesemente di rispondere alle domande presenti. La corretta compilazione ci consentirà di evitare errori nella formulazione del preventivo. Una volta compilato il modulo inviarlo a: oppure al fax n Contraente Codice Fiscale / Partita IVA Indirizzo Nato a Giorno, mese, anno Professione Beneficiario in caso di morte Assicurato Assicurato Codice Fiscale / Partita IVA Indirizzo Nato a Giorno, mese, anno Professione Relazione con il Contraente, se diverso da questi Peso in Kilogrammi Altezza in centimetri DATI GENERALI POLIZZA PRECEDENTE O IN CORSO Compagnia di Assicurazioni Polizza numero Scadenza di polizza Sinistri negli ultimi 3 anni Indicare la data del manifestarsi della malattia. Si prega dare esatti dettagli della malattia La malattia, quando è stata diagnosticata per la prima volta? Quale è la prognosi della vostra malattia? È in cura al momento? È ritornato a lavoro e pienamente guarito? Se un sinistro è stato pagato a seguito di quanto sopra, per quale ammontare è stato liquidato? Se il sinistro è ancora in riserva, per quale ammontare? Il sinistro è stato chiuso? Se no, spiegare il perché

4 DOMANDE RIGUARDANTI L ASCURATO Soffre di qualche difetto della vista e dell udito? Se fornisca dettagli. Ha mai sofferto di ernia, stiramenti alla schiena, lesioni al disco o altri difetti fisici di natura ricorrente? Se fornisca dettagli. Ha mai sofferto di malanni al cuore, ipertensione, vene varicose, malattie dei nervi, alcoolismo, assuefazione a droghe od altre malattie o debolezze organiche di natura cronica o ricorrente? Se fornisca dettagli. Quali infortuni o malattie Le hanno impedito di attendere alle Sue normali occupazioni per periodi superiori ai 14 giorni negli ultimi 3 anni? Se fornisca dettagli Le è mai stata rifiutata od accettata a condizioni speciali una copertura assicurativa per infortuni, vita, malattia? Nessun assicuratore ha mai annullato o si è rifiutato di rinnovare la Sua copertura? In caso positivo fornisca dettagli. Ha mai subito infortuni che sono risultati in un sinistro pagato da qualsiasi polizza infortuni o malattia? In caso positivo fornisca dettagli completi inclusa l invalidità permanente o l invalidità temporanea risultante e l ammontare del sinistro pagato. La Sua professione implica l esercizio di attività in situazioni particolarmente rischiose per il fisico o in condizioni che potrebbero risultare dannose alla salute? Ha mai sofferto di: febbre reumatica, dolori al torace, problemi o malattie di cuore o ipertensione? Ha mai sofferto di:tiroide, reumatismi, gotta o epatopatia? Ha mai sofferto di: asma, bronchite, pleurite, tubercolosi o malattie ai polmoni? Ha mai sofferto di: problemi ghiandolari, cisti o tumori? Ha mai sofferto di: indigestioni, ulcera gastrica o duodenale, coliti, malattie all intestino o problemi digestivi? Ha mai sofferto di: diabete o problemi di reni o alla prostata, alla vescica o al sistema urinario?

5 Ha mai sofferto di: depressione, esaurimento, epilessia, convulsioni o problemi nervosi o psicologici? Ha mai seguito diete o trattamenti speciali che richiedessero l uso di farmaci? Ha mai fatto visite, trattamenti o esami del sangue per l AIDS o per condizioni connesse con l AIDS? Altre malattie o infortuni per i quali ha dovuto effettuare visite o esami specifici presso dottori o in ospedale o sta per effettuare visite o esami? Se Suo padre, madre, fratello o sorella è deceduto, specificare la parentela, l età al momento del decesso e la causa del decesso (se non vi sono decessi scrivere no ) Si è mai sottoposto o ha qualche motivo di credere di doversi sottoporre ad un intervento chirurgico? In caso positivo fornisca dettagli. Al di là delle informazioni che ha fornito qui sopra, attualmente gode di buona salute? In caso negativo fornisca dettagli completi. Ha praticato esami (elettrocardiografici, radiologici, urine, sangue, test HIV altri)? In caso positivo fornisca dettagli completi. Ha fatto applicazioni di radium, raggi X cobalto? In caso positivo fornisca dettagli completi. È stato sottoposto a emotrasfusioni e/o terapia a base di emoderivati? In caso positivo fornisca dettagli completi. Rimborso spese mediche da Intervento Chirurgico euro Massimale integrativo euro Diaria da ricovero euro Visite specialistiche euro Alta dignistica euro Grandi Interventi Chirurgici (Limitazione ai) euro SCHEDA TECNICA

6 GARANZIE RICHIESTE Rimborso spese mediche da Intervento Chirurgico euro GARANZIA BASE Massimale integrativo euro Diaria da ricovero euro Visite specialistiche euro Alta dignistica euro Grandi Interventi Chirurgici (Limitazione ai) DICHIARAZIONE Si dichiara che, per tutto quanto a conoscenza del firmatario, le informazioni fornite nel presente questionario, a prescindere dal fatto che siano in o meno in mio/nostro possesso, sono vere e che non è stato nascosto alcun fatto materiale. Sono/siamo a conoscenza che la mancata rivelazione o il travisamento di un fatto materiale darà, agli Assicuratori, il diritto di invalidare il Contratto di Assicurazione. (N. B.: Per fatto materiale si intende quello che, presumibilmente, influirebbe sull accettazione o sulla valutazione del presente questionario da parte degli Assicuratori. Se sussiste un qualsiasi dubbio in merito alla circostanza che un fatto sia materiale o meno è necessario consultare il proprio Assicuratore/Broker). Sono/Siamo a conoscenza del fatto che la sottoscrizione del presente questionario non mi/ci obbliga a perfezionare il contratto di assicurazione ma accetto/accettiamo il fatto che, in caso il contratto di assicurazione dovesse essere perfezionato, il presente questionario e le dichiarazioni in esso contenute costituiranno parte integrante del contratto stesso. Luogo e data Timbro e firma

7 INCARICO Nel rispetto della vigente normativa, abbiamo il piacere di incaricare la Vostra Società quale nostro esclusivo broker assicurativo, autorizzandovi a gestire questo rischio in conformità agli accordi che di volta in volta interverranno a mezzo fax o , nonché, a negoziare con le Compagnie di Assicurazione qualsiasi copertura e/o modifica che dovesse rendersi necessaria. La presente nomina ha effetto immediato ed avrà valore fino all eventuale revoca scritta. Sarà Vostra cura darci assistenza relativamente: alla individuazione e valutazione dei rischi trasferibili; alla ricerca delle migliori condizioni complessive sul mercato; alla stipulazione e gestione dei contratti; Per quanto riguarda la parte amministrativa, ci farete pervenire tempestivamente le note contabili relative ai premi dovuti, che Vi rimetteremo entro le scadenze contrattuali, e ne effettuerete per nostro conto la regolazione alle Compagnie interessate. Eventuali oneri per l accensione o gestione di Convenzioni, Binder assicurativi, Consorzi saranno oggetto di reciproca valutazione e dovranno essere preventivamente convenuti ed accettati. Il presente incarico si intende di durata indeterminata a decorrere dalla data odierna e sarà facoltativamente rescindibile tra le parti mediante comunicazione scritta senza alcun preavviso. Luogo e data Timbro e firma Informativa ai sensi della Legge 675/96 INFORMATIVA TUTELA DELLA PRIVACY In conformità alle disposizioni previste dall'art.13 del D.Lgl n "codice della privacy", Tecnobroker Srl informa che: I dati personali forniti dagli utenti potranno essere trattati esclusivamente da Tecnobroker Srl per finalità istituzionali. Tecnobroker Srl si impegna a non diffondere a terzi i dati raccolti tranne che sia strettamente necessario per l espletamento della attività di intermediazione assicurativa, come regolata dalla legge, nonché dell adempimento degli obblighi normativi e fiscali ad essa connessi. Il responsabile del trattamento dei dati raccolti è il rappresentante legale della Tecnobroker Srl. In qualsiasi momento potrete fare valere i vostri diritti, come previsto dall'articolo 13 della Legge n. 675/96, rivolgendovi a Tecnobroker Srl. Consenso ai sensi della Legge 675/96 Ricevuta l'informativa di cui all'articolo 10 e preso atto dei diritti di cui all'articolo 13 della Legge 675/96, esprimo il mio consenso al trattamento, da parte di Tecnobroker Srl, dei dati anagrafici a me relativi per le finalità sopra riportate. Luogo e data Timbro e firma