Questionario Rischio Commercio

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Vittore Lombardi
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1 Questionario Rischio Commercio Tecnobroker Srl

2 QUESTIONARIO PROPOSTA COPERTURA RISCHIO COMMERCIO (IN FABBRICATO CIVILE) Si chiede cortesemente di rispondere alle domande presenti. La corretta compilazione ci consentirà di evitare errori nella formulazione del preventivo. Una volta compilato il modulo inviarlo a: oppure al fax n Ragione Sociale Partita IVA Indirizzo Sede Legale Indirizzo Sede operativa Attività DATI GENERALI POLIZZA PRECEDENTE O IN CORSO Compagnia di Assicurazioni Polizza numero Scadenza di polizza Sinistri negli ultimi 3 anni SI Per ogni eventuale sinistro specificare in allegato: la data del sinistro, la descrizione dell evento, l importo del danno (indicando anche il risarcimento ottenuto), le prevenzioni adottate dopo il sinistro per prevenire nuovi eventi. 1

Ragione Sociale Partita IVA Indirizzo Sede Legale Indirizzo Sede operativa Attività DATI GENERALI POLIZZA PRECEDENTE O IN CORSO Compagnia di Assicurazioni Polizza numero Scadenza di polizza

3 DESCRIZIONE DEL FABBRICATO DOVE VIENE SVOLTA L ATTIVITÀ ASSICURATA Anno di costruzione Fabbricato Classe A (fabbricati con strutture portanti verticali, solai, pareti esterne, copertura dei solai e del tetto in materiali incombustibili; nei soli SI fabbricati a più piani, è tollerata la struttura in legno). Fabbricato Classe B (fabbricati con strutture portanti verticali, solai, pareti esterne, copertura del tetto in materiali incombustibili; solai o armature del SI tetto comunque costruiti). Fabbricato Classe C (fabbricati con strutture portanti verticali in materiali incombustibili; solai, pareti esterne e copertura comunque costruiti). SI Fabbricato Classe D (fabbricato costruito interamente in materiale combustibile). SI Numero dei piani fuori terra Numero delle unità immobiliari adibite all attività commerciale assicurata Le attività commerciali superano di 1/4 la superficie complessiva del fabbricato? SI Nel fabbricato sono presenti Cinema, Teatri, Supermercati, Discoteche, Sedi di Partiti Politici, Autorimesse Pubbliche, Depositi di Infiammabili, Stazioni di Servizio? Se SI indicare quali: Anno ultima ristrutturazione prospetti Anno ultima ristrutturazione vano scale Anno ultima ristrutturazione impianti elettrici Anno ultima ristrutturazione impianti idrici Ascensori e montacarichi SI Anno ultima revisione SI Servizi di assistenza attivo 24h su24h SI Servizi di vigilanza, custodia, portierato SI Servizi di vigilanza, custodia, portierato attivi 24h su24h SI DESCRIZIONE DELL UNITÀ IMMOBILIARE DOVE VIENE SVOLTA L ATTIVITÀ ASSICURATA Metri cubi unità immobiliare Anno ultima ristrutturazione impianti elettrici Anno installazione impianti antincendio Anno ultima ristrutturazione impianti idrici Anno installazione impianto antifurto Conferma buono stato di manutenzione SI 2

Fabbricato Classe B (fabbricati con strutture portanti verticali, solai, pareti esterne, copertura del tetto in materiali incombustibili; solai o armature del SI tetto comunque costruiti).

4 IMPIANTI DELL UNITÀ IMMOBILIARE DESTINATA ALL ATTIVITÀ ASSICURATA Impianto elettrico a norma SI Programma di manutenzione dell impianto elettrico SI Revisione peridica dell impianto elettrico SI Data ultima revisione Impianto antincendio a norma Programma di manutenzione dell impianto antincendio SI Revisione peridica dell impianto antincendio SI Data ultima revisione Impianto idrico a norma Programma di manutenzione dell impianto idrico SI Revisione peridica dell impianto idrico SI Data ultima revisione Impianto antifurto a norma SI Programma di manutenzione dell impianto antifurto SI Revisione peridica dell impianto antifurto SI Data ultima revisione Tipo di sistema (Workstation, EDP, altro) Numero di terminali o di computers Presenza di un sistema ad unità centrale (Collegamento in rete) SI Produttore di energia elettrica di riserva dedicato SI Programma di manutenzione SI DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELL ATTIVITÀ ASSICURATA MAGAZZI Esistenza magazzino SI Magazzino presente nello stesso fabbricato Magazzino presente in diverso fabbricato, nel caso indicare ubicazione tipologia fabbricato Tipologia di merci Valore merci Tipologia stoccaggio delle merci ARREDI/ ATTREZZATURE/MERCI Descrizione Arredi Descrizione Attrezzature Descrizione merci per tipologia 3

Programma di manutenzione dell impianto idrico SI Revisione peridica dell impianto idrico SI Data ultima revisione Impianto antifurto a norma SI Programma di manutenzione dell impianto antifurto SI

5 DATI CONTABILI E AMMINISTRATIVI RIGUARDANTI L ATTIVITÀ ASSICURATA Fatturato dell ultimo esercizio Fatturato dell esercizio precedente Retribuzioni e compensi agli addetti erogati nell ultimo esercizio Retribuzioni e compensi agli addetti erogati nell esercizio precedente Numero degli addetti nell ultimo esercizio Numero degli addetti nell esercizio precedente Da quanto tempo svolgete la Vs. attività? (con la denominazione attuale o con ogni altra denominazione) Nei Vs. locali Altrove Specificare le eventuali diverse denominazioni degli ultimi 6 anni Incendio Valore assicurato Fabbricato euro Incendio Valore assicurato arredi euro Incendio Valore assicurato attrezzature euro Incendio Valore assicurato merci euro Merci in refrigerazione euro Furto Valore assicurato arredi euro Furto Valore assicurato attrezzature euro Furto Valore assicurato merci euro Portavalori Responsabilità Civile Terzi Massimale euro Responsabilità Civile Operai Massimale euro SCHEDA TECNICA 4

Vs. attività? (con la denominazione attuale o con ogni altra denominazione) Nei Vs.

6 GARANZIE RICHIESTE Incendio Fabbricato-Contenuto e Garanzie Accessorie GARANZIA BASE Atti vandalici/sociopolitici Eventi Atmosferici SI Valore a nuovo SI Danni da Acqua SI Spese di Ricerca e Riparazione del Guasto danni da acqua SI Fenomeno elettrico SI Spese di Ricerca e Riparazione del Guasto Fenomeno elettrico SI Spese di Ricerca e Riparazione del Guasto fuga di Gas SI Trabocco e rigurgito SI Spese di Ricerca e Riparazione del Guasto Trabocco e rigurgito SI Rottura Lastre SI Merci in refrigerazione SI Furto e rapina GARANZIA BASE Portavalori SI Ulteriori estensioni SI Furto e rapina GARANZIA BASE Portavalori SI Ulteriori estensioni SI Responsabilità Civile Terzi / Operai GARANZIA BASE Responsabilità Civile Proprietà e conduzione SI Responsabilità Smercio SI Responsabilità Civile Inquinamento SI Committenza Lavori di Manutenzione Straordinaria SI Interruzione e sospensione totale o parziale di attività di Terzi SI Malattie Professionali SI Ulteriori estensioni SI Assistenza SI Tutela legale SI 5

rigurgito SI Spese di Ricerca e Riparazione del Guasto Trabocco e rigurgito SI Rottura Lastre SI Merci in refrigerazione SI Furto e rapina GARANZIA BASE Portavalori SI Ulteriori estensioni SI Furto e

7 DICHIARAZIONE Si dichiara che, per tutto quanto a conoscenza del firmatario, le informazioni fornite nel presente questionario, a prescindere dal fatto che siano in o meno in mio/nostro possesso, sono vere e che non è stato nascosto alcun fatto materiale. Sono/siamo a conoscenza che la mancata rivelazione o il travisamento di un fatto materiale darà, agli Assicuratori, il diritto di invalidare il Contratto di Assicurazione. (N. B.: Per fatto materiale si intende quello che, presumibilmente, influirebbe sull accettazione o sulla valutazione del presente questionario da parte degli Assicuratori. Se sussiste un qualsiasi dubbio in merito alla circostanza che un fatto sia materiale o meno è necessario consultare il proprio Assicuratore/Broker). Sono/Siamo a conoscenza del fatto che la sottoscrizione del presente questionario non mi/ci obbliga a perfezionare il contratto di assicurazione ma accetto/accettiamo il fatto che, in caso il contratto di assicurazione dovesse essere perfezionato, il presente questionario e le dichiarazioni in esso contenute costituiranno parte integrante del contratto stesso. Luogo e data Timbro e firma INCARICO Nel rispetto della vigente normativa, abbiamo il piacere di incaricare la Vostra Società quale nostro esclusivo broker assicurativo, autorizzandovi a gestire questo rischio in conformità agli accordi che di volta in volta interverranno a mezzo fax o , nonché, a negoziare con le Compagnie di Assicurazione qualsiasi copertura e/o modifica che dovesse rendersi necessaria. La presente nomina ha effetto immediato ed avrà valore fino all eventuale revoca scritta. Sarà Vostra cura darci assistenza relativamente: alla individuazione e valutazione dei rischi trasferibili; alla ricerca delle migliori condizioni complessive sul mercato; alla stipulazione e gestione dei contratti; Per quanto riguarda la parte amministrativa, ci farete pervenire tempestivamente le note contabili relative ai premi dovuti, che Vi rimetteremo entro le scadenze contrattuali, e ne effettuerete per nostro conto la regolazione alle Compagnie interessate. Eventuali oneri per l accensione o gestione di Convenzioni, Binder assicurativi, Consorzi saranno oggetto di reciproca valutazione e dovranno essere preventivamente convenuti ed accettati. Il presente incarico si intende di durata indeterminata a decorrere dalla data odierna e sarà facoltativamente rescindibile tra le parti mediante comunicazione scritta senza alcun preavviso. Luogo e data Timbro e firma 6

Sono/siamo a conoscenza che la mancata rivelazione o il travisamento di un fatto materiale darà, agli Assicuratori, il diritto di invalidare il Contratto di Assicurazione. (N. B.

8 Informativa ai sensi della Legge 675/96 INFORMATIVA TUTELA DELLA PRIVACY In conformità alle disposizioni previste dall'art.13 del D.Lgl n "codice della privacy", Tecnobroker Srl informa che: I dati personali forniti dagli utenti potranno essere trattati esclusivamente da istituzionali. Tecnobroker Srl per finalità Tecnobroker Srl si impegna a non diffondere a terzi i dati raccolti tranne che sia strettamente necessario per l espletamento della attività di intermediazione assicurativa, come regolata dalla legge, nonché dell adempimento degli obblighi normativi e fiscali ad essa connessi. Il responsabile del trattamento dei dati raccolti è il rappresentante legale della Tecnobroker Srl. In qualsiasi momento potrete fare valere i vostri diritti, come previsto dall'articolo 13 della Legge n. 675/96, rivolgendovi a Tecnobroker Srl. Consenso ai sensi della Legge 675/96 Ricevuta l'informativa di cui all'articolo 10 e preso atto dei diritti di cui all'articolo 13 della Legge 675/96, esprimo il mio consenso al trattamento, da parte di Tecnobroker Srl, dei dati anagrafici a me relativi per le finalità sopra riportate. Luogo e data Timbro e firma 7

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