Questionario R.C. Imprese Edili

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1 Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali compagnie operanti sul mercato. Pertanto Euroconsul S.r.l. si riserva il diritto di trattare e trasmettere le informazioni ricevute limitatamente al fine di verificare le opportunità di copertura presenti sul mercato. Qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno tuttavia prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante dello stesso. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara di non aver sottaciuto alcun elemento a sua conoscenza che possa influire sulla valutazione del rischio. La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipula del contratto. Il presente questionario, la cui proposizione è obbligatoria ai sensi della normativa vigente, ha lo scopo di acquisire, nell interesse del Cliente, le informazioni necessarie a proporre un contratto per quanto possibile adeguato alle esigenze emerse, garantendo la migliore tutela possibile. Le domande in esso riportate servono ad una valutazione complessiva del rischio. I termini ed i costi di una copertura possono variare a seconda che includano o meno particolari rischi/attività che, comunque, non sempre possono essere compresi. Per maggiori informazioni e chiarimenti vorrete rivolgervi all intermediario.

2 TIZIE GENERALI Dati del proponente: Ragione Sociale: Sede Legale: CAP, Località, Provincia: Codice Fiscale: Telefono: P. Iva: Fax: PEC: Sedi Operative: Depositi Dipendenti complessivi: Qualifica Professionale Numero Retribuzioni annue Dirigenti Quadri Impiegati Operai Lavoratori occasionali (o in affitto) Fatturato: penultimo esercizio: ultimo esercizio: esercizio corrente (stimato): 1

3 Notizie sull attività 1) Notizie sull attività: Descrizione: 2) Qualifica di Costruttore: Il Proponente è o può essere considerato Costruttore (intendendosi per tale, l imprenditore o la cooperativa edilizia che promettano in vendita o che vendano un immobile da costruire, ovvero che abbiano stipulato ogni altro contratto, compreso quello di leasing, che abbia o possa avere per effetto la cessione o il trasferimento non immediato in favore di un acquirente della proprietà o della titolarità di un diritto reale di godimento su di un immobile da costruire, sia nel caso in cui lo stesso venga edificato direttamente dai medesimi sia nel caso in cui la realizzazione della costruzione sia data in appalto o comunque eseguita da terzi)? 3) Sub-appalto: Il Proponente cede parte dei lavori in appalto o sub-appalto? se, indicare la percentuale del ceduto: % 2

4 4) Demolizione di fabbricati: Il Proponente esegue - anche ad opera di subappaltatori - demolizioni di fabbricati? se Si, anche contigui ad altri fabbricati? 5) Lavori di sottomuratura: Il Proponente esegue - anche ad opera di subappaltatori - lavori di sottomuratura o altri con impiego di tecniche analoghe? 6) Strutture portanti: Il Proponente esegue - anche ad opera di subappaltatori - demolizioni di strutture portanti di fabbricati? 7) Ponteggi: Il Proponente, nell esecuzione dei lavori - anche ad opera di subappaltatori - fa uso di ponteggi all esterno di fabbricati? 8) Esplosivi: Il Proponente fa uso e/o detenere esplosivi? 8) Lavori stradali: Il Proponente, esegue lavori stradali? se, anche in strade aperte al pubblico? 3

5 9) Battipali: Il proponente, nell esecuzione dei lavori, fa uso di battipali? 10) Attività in fabbricati occupati: Il Proponente, opera anche in fabbricati occupati? 11) Precedenti coperture assicurative: Precedenti assicurativi Il Proponente, ha o ha avuto in passato analoga copertura assicurativa: se, con quel Compagnia? Compagnia di assicurazione Data scadenza polizza motivo cessazione garanzia: Disdetta dell assicurato: recesso/disdetta della Compagnia: Recesso per sinistrosità: altro: 4

6 12) Sinistri precedenti: Si sono verificati sinistri negli ultimi cinque anni? se, indicare anno, tipologia, entità dei danni: Anno Descrizione/Tipologia Entità dei danni Per la nuova copertura 13) Massimali R.C.T.: Massimali richiesti Per sinistro: Per persona: Per cose e/o animali: 14) Massimali R.C.O.: Per sinistro: Per persona: 5

7 Estensioni specifiche 15) Malattie professionali: Il Proponente è interessato ad estendere la copertura alle malattie professionali? 16) Cose in consegna e/o custodia: Il Proponente, è interessato ad estendere la copertura ai danni alle cose in consegna o custodia comprese le attrezzature di cantiere ad anche se sollevate, scaricate e caricate? 17) Garanzia Postuma: Il Proponente, è interessato ad estendere la copertura per i danni cagionati da opere consegna? successivamente alla loro 18) RC Sub-appaltatori/coappaltatori: Il Proponente, è interessato ad estendere la copertura alle responsabilità personali dei subappaltatori e coappaltatori? La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno tuttavia prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità, e dichiara di non aver sottaciuto alcun elemento a sua conoscenza, influente sulla valutazione del rischio. Luogo: Data: Il Proponente Timbro e Firma 6