Domanda di Mediazione in materia civile e commerciale

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1 Domanda di Mediazione in materia civile e commerciale Il Richiedente Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Provincia di Nascita Nazionalità Codice Fiscale Città di Residenza Provincia di Residenza C.A.P. Indirizzo Telefono Fax Cellulare PEC

2 Legale Rappresentate di (da compilare solo se il richiedente è società o altro soggetto collettivo) Ragione Sociale P. IVA / Codice Fiscale Città Provincia C.A.P. Indirizzo Telefono Fax Cellulare . PEC

3 Rappresentato da (da compilare solo nel caso in cui il richiedente intenda farsi rappresentare da un terzo con idonea procura speciale da allegare alla presente istanza) Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Provincia di Nascita Nazionalità Codice Fiscale Città di Residenza Provincia di Residenza C.A.P. Indirizzo Telefono Fax Cellulare PEC

4 Assistito da (da compilare solo se il richiedente intenda farsi assistere da un terzo soggetto) Cognome Nome Città Provincia C.A.P. Indirizzo Telefono Fax Cellulare PEC

5 Chiede di avviare una procedura di mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 nei confronti di [ ] Persona Fisica Cognome Nome Codice Fiscale [ X ] Persona Giuridica Ragione Sociale Partita IVA Città Provincia C.A.P. Indirizzo Telefono Fax Cellulare . PEC

6 Descrizione dei fatti oggetto della controversia

7 Richieste relative alla controversia da sottoporre alla Mediazione

8 Il valore indicativo della controversia è di Euro [ X ] Il presente modulo sarà trasmesso dalla Segreteria dell'organismo alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto* [ ] L'istante si obbliga a trasmettere il presente modulo all'altra parte Indicare preferenza in ordine alla definizione dell'orario dell'incontro [ ] Sessione mattutina (dalle 09:30 alle 12:30) [ ] Sessione pomeridiana (dalle 15:00 alle 19:00) [ ] Nessuna preferenza DICHIARA di aver ricevuto copia del Regolamento della Procedura di Mediazione che sarà applicato dall'organismo GESTMED, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto. Luogo e Data Firma * i costi vivi sostenuti dalla Segreteria per la trasmissione della domanda alla o alle controparti sono a carico del richiedente

9 Il Richiedente allega i seguenti DOCUMENTI: Allegato 1 Allegato 2 Allegato 3 Allegato 4 Allegato 5 Allegato 6 Allegato 7 Allegato 8 Allegato 9 Allegato 10 Allegato 11 Allegato 12 Allegato 13 Allegato 14 Allegato 15 Allegato 16

10 Informativa sulla Privacy Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale. 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate. 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornarla sull'attività dell'organismo di mediazione GESTMED s.r.l. 4. I titolari del trattamento sono: Organismo di mediazione GESTMED s.r.l., con sede legale in via Felice Casati, Milano; TrendCOM s.r.l., con sede legale in via Monte Rosa, Milano 5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati. Luogo e Data Firma Allegare copia di valido documento di identità personale e dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria.

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