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1 Domanda di mediazione in materia civile e commerciale su diritti disponibili Persona fisica (in caso di più parti compilare l intercalare A1) Richiedente Codice fiscale Domicilio Via/piazza civico Telefono Fax Cellulare altro P. IVA (per eventuale fatturazione) (compilare solo de il richiedente è società o altro soggetto collettivo) Legale rappresentante Nato a il Cellulare Codice fiscale o Assistito da avv/dr.. con studio in via.... civico n. Città prov.telefono. fax. . CHIEDE all Organismo di mediazione in intestazione che venga avviata il procedimento di mediazione ex D. Legislativo 28/2010 e successive norme nei confronti delle seguenti parti: (in caso di più parti compilare l intercalare B1) avente ad oggetto:.. valore indicato per la controversia: * *(salvo rettifica da parte dell organismo)

2 breve descrizione dei fatti posti a base della richiesta: o ESONERA ESPRESSAMENTE il mediatore dal formulare una proposta nel caso in cui la parte invitata abbia risposto di non voler aderire al tentativo di mediazione.(*) (*) Nell ipotesi che il mediatore formuli una proposta di mediazione si verificherà la condizione prevista dall art. 13 del D. Lgs 28/2010. o Rimette la scelta del mediatore al Responsabile dell organismo ovvero o PROPONE il mediatore individuato nell elenco (salvo approvazione del responsabile dell organismo).. o comunica di aver già trasmesso la presente richiesta alle parti nei cui confronti il tentativo è proposto ai soli fini interrottivi della prescrizione o per evitare decadenze o L istante si obbliga a trasmettere il presente modulo DIRETTAMENTE all altra parte dopo aver ricevuto conferma del mediatore e della data dell incontro. DICHIARA di aver letto e ricevuto copia del Regolamento della procedura di mediazione applicato dall organismo, delle tariffe applicate e del codice etico e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto, obbligandosi al pagamento delle spese ed indennità previste. Allega i seguenti DOCUMENTI: 1) -copia del proprio documento di riconoscimento e del tesserino di attribuzione del codice fiscale 2) prova dell avvenuto pagato delle spese di avvio del procedimento di 48,00 3). 4) 5).

3 Mandato con rappresentanza Il sottoscritto, come sopra meglio identificato e domiciliato, DELEGA l'avv. / Dr. con studio in a rappresentarlo nella mediazione instauranda, con ogni facoltà di legge, ivi compresa quella di conciliare e transigere, approvando fin d ora e senza riserve il suo operato. Santa Maria C.V., Santa Maria C.V. li, _ Per autentica Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate. 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornarla sull'attività dell'organismo di mediazione. 4. Il titolare del trattamento è il Consiglio dell Ordine degli Avvocati di Santa Maria C.V. 5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati dall'organismo di mediazione, (quale titolare del trattamento), nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati. Luogo e data.. Firma

4 Domanda nr. Depositata in data a cura di nato a il residente in Documento di identità Nr. Rilasciato da Spazio riservato alla segreteria Ricevuta di avvenuto pagamento di 48,00 effettuato: a mez\zo bonifico sul c/c codice iban IT72O con la causale Diritti di segreteria per l'avvio della procedura di mediazione a mezzo c/c postale intestato a ADR ORDINE AVVOCATI SMCV n con la causale Diritti di segreteria per l'avvio della procedura di mediazione. Ricevuta di avvenuto pagamento di.. effettuato: a mezzo bonifico sul c/c codice iban IT72O con la causale Spese mediazione a mezzo c/c postale n con la causale Spese di mediazione. Il Responsabile dell Organismo, vista l istanza che precede DESIGNA quale mediatore per la procedura l avv... e dispone che il primo incontro di mediazione si terrà presso la sede FEST Scuola di Formazione forense, in via Lussemburgo Santa Maria C.V. tel il giorno alle ore. con eventuale prosieguo. Copia dell istanza di mediazione e del presente provvedimento sarà comunicato alle parti a cura della o segreteria dell Organismo o a cura della parte istante come richiesto. Avverte le parti che in caso di mancato accordo il mediatore potrà formulare una proposta di conciliazione con valenza ex art 13 del D. Lgs 28/2010. Santa Maria C.V. li. Il Responsabile dell Organismo

5 DOMANDA DI MEDIAZIONE INTERCALARE B/1 (per pluralità di soggetti convenuti) Parte richiedente la domanda. Convenuto principale nella domanda. Atri convenuti che vengono di seguito indicati: 2) 3) 4) Firma del richiedente la mediazione.

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