Spett.le ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI DI RIETI ISTANZA DI AVVIO PROCEDURA DI MEDIAZIONE

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1 Spett.le ORGANISMO DI MEDIAZIONE DEL CONSIGLIO DELL'ORDINE DEGLI AVVOCATI DI RIETI ISTANZA DI AVVIO PROCEDURA DI MEDIAZIONE ISTANTE Sig./Soc. nato a il in persona di ( solo per le persone giuridiche) residente in prov via n CAP Codice Fiscale/P.Iva telefono fax Cellulare /pec Codice Fiscale/P.Iva EVENTUALI ULTERIORI ISTANTI N *per la loro identificazione utilizzare il Mod.a Assistita nella procedura con specifico mandato da: (parte da compilare obbligatoriamente ai sensi dell'art. 1 comma 3 del Regolamento dell'organismo di Mediazione ) o Avvocato o Praticante Abilitato Cognome e Nome Con studio in CAP telefono cellulare fax Codice Fiscale/P.Iva pec: CHIEDE DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI: CONTROPARTE Sig./Soc. nato a il in persona di ( solo per le persone giuridiche) residente/con sede in prov via n CAP Codice Fiscale e P.Iva e mail/pec 1

2 EVENTUALI ULTERIORI CONTROPARTI N *per la loro identificazione utilizzare il Mod.a TIPO DI MEDIAZIONE obbligatoria Condominio Diritti reali Divisione Successioni ereditarie Patti di famiglia Locazione comodato affitto di aziende resp. Medica e sanitaria diffamazione mezzo stampa o altro mezzo pubb. contratti assicurativi, bancari e finanziari facoltativa demandata dal giudice convenzionale oggetto del contendere METTE IN EVIDENZA I SEGUENTI TERMINI DI PRESCRIZIONE E DECADENZA DELLA DOMANDA BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA VALORE DELLA CONTROVERSIA:. nei casi in cui la mediazione non è prevista come obbligatoria ai sensi dell'art. 5 del D.Lgs 28/2010, chiede che 2

3 l'incontro abbia comunque luogo, anche se la parte invitata abbia manifestato di non aderire al tentativo di mediazione. nei casi in cui la mediazione non è prevista come obbligatoria ai sensi dell'art. 5 del D.Lgs 28/2010 chiede che l incontro non abbia luogo, se la parte invitata non aderisce al tentativo di mediazione. ALLEGATI OBBLIGATORI : 1) documento identità parte o del legale rappresentante 2) Visura Camera di Commercio ( nel caso di persona giuridica) ALLEGATI FACOLTATIVI DOCUMENTI CHE POSSONO ESSERE INVIATI ALLA CONTROPARTE DOCUMENTI RISERVATI ALLA SOLA VISIONE DEL MEDIATORE dovranno essere allegati all'istanza in busta chiusa. Autorizza la segreteria dell Organismo di Mediazione del Consiglio dell'ordine di Rieti ad effettuare tutte le comunicazioni, in via alternativa, mediante : a) PEC : b) FAX : RICHIESTA DI GRATUITO PATROCINIO per ottenere l'ammissione al gratuito patrocinio la parte dovrà compilare l'apposita istanza Mod. b e depositare un'autocertificazione ( Mod.c) attestante i requisiti richiesti la cui sottoscrizione dovrà essere autenticata da un pubblico ufficiale o dal mediatore stesso nel primo incontro. In caso di mancata ammissione al gratuito patrocinio la parte sarà tenuta al pagamento delle spese di mediazione come previsto dal paragrafo che segue. 3

4 COSTI E MODALITA' DI PAGAMENTO Il/la sottoscritto/a DICHIARA a) di aver preso visione dello Statuto, del Codice Etico e del Regolamento dell'organismo di Mediazione del Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Rieti e di accettarne integralmente i contenuti senza riserva alcuna. b) di aver preso visione e di accettare le Tariffe applicate dall'odm per la presente procedura di mediazione riconoscendo il relativo debito nei confronti dell'odm del Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Rieti ai sensi dell'art cc, così come previsto dall'art. 3, comma 3, lett. C del Regolamento dell'ente medesimo. c) di essere a conoscenza che in base a quanto dispone l'art. 3, comma 3 lett.b) del Regolamento dell'organismo le spese di mediazione e le spese di avvio, ove la procedura di mediazione abbia avuto luogo, devono essere corrisposte prima del rilascio del verbale attestante la conclusione del procedimento. d) di essere a conoscenza che il pagamento delle spese della procedura dovrà avvenire tramite bonifico bancario sul seguente conto corrente presso la Banca dell'adriatico IBAN : IT70S e) di essere a conoscenza che ai sensi dell'art. 6 ter del Regolamento dell'organismo al procedimento di mediazione potranno partecipare quali tirocinanti altri mediatori, così come stabilisce l'art. 8,co.4, DM 180/10 modificato dal DM 145/11. f) di essere edotto delle possibili difficoltà organizzative per la fissazione del primo incontro che potrebbe pertanto non rispettare iltermine di cui all'art. 8, comma 1, Dlgs 28 del 2010 g) di essere a conoscenza che in base a quanto dispone l'art. 3, comma 4, lett.c del Regolamento così come modificato in data 30/01/15 (delibera COA n. 27) le comunicazioni alle parti convenute dovranno essere effettuate a cura e spese dell'istante. Il sottoscritto/a dichiara di approvare ai sensi degli artt e 1342 c.c., salvo altri, il contenuto e gli effetti degli articoli a-b-c-d-e-f-g del presente modulo che qui debbono intendersi integralmente riportati e trascritti. 4

5 CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'organismo di Mediazione del Consiglio dell'ordine degli Avvocati di Rieti acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto e comunque ai sensi dell'informativa di cui appresso. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti conferiti dall'art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art.7 del medesimo D.Lgs. DELEGA AVVOCATO Il/la sottoscritto/a delega ad assisterlo nel presente procedimento l'avv. del foro di e dichiara di eleggere domicilio presso il suo studio in. Delega altresì l'avvocato agli adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza a codesto organismo di Mediazione. Avvocato 5

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