ADESIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE. Il/la sottoscritto/a (persona fisica o giuridica), nata/o a, il, residente a/con sede in, prov.

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1 ADESIONE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE Il/la sottoscritto/a (persona fisica o giuridica), nata/o a, il, residente a/con sede in, prov., via, cap, codice fiscale, tel., cell., fax, , P.iva, in persona del (per le persone giuridiche), nato/a a, il, residente in, prov., via, cap, codice fiscale, tel., cell., fax, , Via San Filippo Neri 20 - Catania tel./fax cell / Via Corona 10, Enna tel fax cell Via Francesco Caracciolo 2, Roma Tel Fax dikesrl@mypec.eu - P.iva

2 assistito/a dall Avvocato con studio in,via, cap, tel., cell., fax, , rappresentato 1 dall Avvocato, nato/ a a, il,c.f., del Foro di, con studio in, via, ACCETTA DI ADERIRE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Promossa da: (persona fisica o giuridica), nato/a a, il, residente a/con sede in, prov., via, cap, codice fiscale, tel., cell., fax, , P.iva, in persona del (per le persone giuridiche), 1 Le parti partecipano all incontro personalmente assistite obbligatoriamente dall Avvocato. In casi eccezionali che devono essere giustificati, le parti possono farsi rappresentare dall Avvocato munito dei necessari poteri. In tal caso occorre allegare alla presente la procura speciale o, in alternativa, consegnarla al mediatore il giorno del primo incontro. 2

3 nato/ a a, il, residente in, prov., via, cap, codice fiscale, tel., cell., fax, , assistito/a dall Avvocato con studio in,via,cap, tel.,cell.,fax, , Qualora vi siano altre parti istanti allegare il modulo A OGGETTO DELLA CONTROVERSIA 2 RAGIONI DELLA PRETESA 3 2 Materia del contenzioso 3 Indicare le ragioni della pretesa. Eventuali memorie possono essere allegate alla presente o inviate successivamente al mediatore. 3

4 VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA 4 posta raccomandata fax sms MODALITA DI COMUNICAZIONE Alla presente il sottoscritto allega copia della seguente documentazione: 5 o Modulo A in caso di più parti aderenti o Modulo B in caso di più parti istanti o Memorie o Dati di fatturazione se diversi da quelli dell istante o Provvedimento del giudice o Procura speciale 6 o Copia del contratto tra le parti o Altro 4 Qualora il valore risulti indeterminato, indeterminabile, o vi sia una notevole divergenza tra le parti sulla stima, l organismo decide il valore di riferimento, sino al limite di euro , e lo comunica alle parti. In ogni caso, se all esito del procedimento di mediazione il valore risulta diverso, l importo dell indennità è dovuto secondo il corrispondente scaglione di riferimento. 5 Tutti gli allegati potranno essere visionati dalla parte chiamata ad aderire al procedimento, il giorno del primo incontro. Non allegare documenti riservati al solo mediatore. 6 Le parti partecipano all incontro personalmente assistite obbligatoriamente dall Avvocato. In casi eccezionali che devono essere giustificati, le parti possono farsi rappresentare dall Avvocato munito dei necessari poteri. In tal caso occorre allegare alla presente la procura speciale o, in alternativa, consegnarla al mediatore il giorno del primo incontro. 4

5 Il sottoscritto dichiara di avere letto con attenzione il presente modulo, il regolamento e il tariffario di Dike srl, consultabili e scaricabili dal sito e di accettarne per intero e senza alcuna riserva la totalità del contenuto. Il sottoscritto dichiara altresì di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione e di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed forniti. Luogo Data Firma parte convocata Firma Avvocato Firma (ulteriori parti convocate) FirmaAvvocato Il sottoscritto acconsente al trattamento dei propri dati, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, per le sole finalità connesse alla presente istanza di mediazione, essendo a conoscenza che Dike srl assicura il più alto grado di riservatezza circa dati e informazioni nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali. Acconsente, altresì, al trattamento dei dati raccolti anche con l ausilio di strumenti informatici per la gestione della procedura di mediazione. Luogo Data Firma parte convocata Firma (ulteriori parti convocate) La presente istanza deve essere depositata, in triplice copia, presso le sedi di Dike s.r.l. oppure inviata per raccomandata a/r o pec. In caso di invio dell istanza per raccomandata a/r o pec allegare copia di valido documento di identità e attestazione dell avvenuto pagamento dei diritti di segreteria. Le spese di avvio del procedimento sono determinate in misura fissa pari ad Euro 48,80 (iva incl.) per le liti di valore fino a ,00; ad Euro 97,60 (iva incl.) per quelle di valore superiore. Il pagamento delle spese di avvio dovrà essere eseguito presso la segreteria di Dike s.r.l. ovvero con bonifico in favore di Dike s.r.l. presso Credito Siciliano, filiale 95 Catania, Corso Italia, IBAN IT22B

6 SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA Domanda nr. Depositata in data e alle ore: A cura di Nato a il Residente in Documento di identità Nr. Rilasciato da Ricevuta di avvenuto pagamento di euro effettuato tramite contanti bonifico bancario Firma 6