ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE PARTE ISTANTE. Signor nato a il residente in Via n. CAP CF Partita Iva Tel Fax Cell.

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1 ISTANZA DI MEDIAZIONE CIVILE E COMMERCIALE SPETT/LE Organismo di Mediazione NE LITIS srl Via Vetice,41 SAN VALENTINO TORIO (SA) PARTE ISTANTE Il /I sottoscritti Signor nato a il residente in Via n. CAP CF Partita Iva Tel Fax Cell. Che delega a rappresentarlo ed assisterlo nella presente procedura il difensore di seguito indicato nel cui studio elegge domicilio Avv. con studio in Via n. Tel. Fax cell. PEC - un qualità di - persona fisica parte che agisce in proprio - legale rappresentante della società/ente/associazione/consorzio Codice Fiscale Partita Iva Indirizzo Città Provincia CAP Tel.

2 Cell. Fax PEC Ovvero In caso di pluralità di soggetti istanti utilizzare i fogli aggiuntivi completi delle generalità, dei dati fiscali e di tutti i recapiti, se in possesso In totale soggetti istanti n. CHIEDE AVVALERSI DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE PRESSO CODESTO ORGANISMO NEI CONFRONTI DI PARTE CONVOCATA Cognome Nome nato a il Codice Fiscale in proprio o nella qualità di Della Società/ente/associazione/consorzio Partita IVA CF Indirizzo Città Prov. CAP Tel. Fax PEC assistito dall Avv con studio in Tel. cell. Fax PEC In caso di pluralità di soggetti utilizzare i fogli aggiuntivi completi delle generalità, dei dati fiscali e di tutti i recapiti, se sono noti. In totale soggetti convocati n.

3 OGGETTO DELA CONTROVERSIA DESCRIZIONE DEI FATTI ALLEGA I seguenti documenti liberamente accessibili alle altri parti

4 DICHIARA - che la materia trattata nella presente procedura rientra tra quelle contemplate dall art 5 del decreto legislativo n.28/2010 e, pertanto,trattasi di mediazione con carattere di procedibilità-obbligatoria - che la materia trattata nella presente procedura non rientra tra quelle contemplate dall art 5 del decreto legislativo n.28/2010 e, pertanto trattasi mediazione volontaria/facoltativa ; - che la presente richiesta di mediazione è attivata a seguito di invito del giudice; - ; DICHIARA - che il valore della controversia di Euro //Indeterminabile ; - di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di Codesto Organismo e di accettarli senza riserva alcuna ; - di autorizzare Codesto Organismo a comunicare alla parte convocata gli allegati alla presente istanza ad eccezione dei documenti riservati al mediatore ; - di essere a conoscenza che alle parti che corrispondono l indennità di mediazione è riconosciuto un credito di imposta fino alla concorrenza di euro 500,00 se il procedimento si conclude con successo; in caso di insuccesso il credito d imposta è ridotto della metà ; - di essere a conoscenza che contestualmente alla presente istanza è tenuto al pagamento delle spese di avvio del procedimento E. 40,00+IVA e che le spese di mediazione sono dovute secondo le modalità indicate da Codesto Organismo di Mediazione ;

5 Il sottoscritto prende atto dell interesse a comunicare a propria cura l avvenuto deposito della presente istanza di mediazione alla parte convocata, ai sensi dell art.5 co.6 e dell art8 co.1 del Decreto Lgs n. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e decadenza. Tanto premesso CHIEDE - L AVVIO DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE AI SENSI DELL ART 28 DEL D. LEGS N. 28/ che il responsabile di Codesto Organismo designi il mediatore e fissi la data per l incontro delle parti; - che l incontro abbia comunque luogo, anche se la parte invitata abbia manifestato di non aderire al procedimento di mediazione; -che le comunicazioni relative al presente procedimento di mediazione siano effettuate secondo le seguenti modalità. Alla parte istante Alla parte convocata AUTORIZZA Il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione.

6 Dichiara di essere a conoscenza che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere stato informato dei diritti conferiti agli interessati dall art. 7 del decreto legislativo n. 196/2003 e delle disposizioni normative di cui all art 13 del predetto decreto legislativo. Luogo e data FIRMA