MODULO DI ISTANZA DI MEDIAZIONE SEPARATA PER PERSONE FISICHE

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1 MODULO DI ISTANZA DI MEDIAZIONE SEPARATA PER PERSONE FISICHE (Modulo A) Nota: Alla domanda non deve essere allegato alcun incartamento oltre a quelli esplicitamente richiesti nel modulo: eventuale documentazione potrà essere prodotta dalle Parti al primo incontro e spetterà al mediatore deciderne l utilizzo. All Organismo di Mediazione: Io sottoscritto/a Cognome e nome Codice fiscale Estremi di un documento di identità Residenza o domicilio: Comune Recapiti: Telefono abitazione N.B. ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITÀ Pag. 1 di 5

2 1) Chiedo all Organismo di avviare un procedimento di mediazione invitando a partecipare: Cognome e nome (se persona fisica) Denominazione (se persona giuridica) Residenza o domicilio: Comune Recapiti: Telefono abitazione 2) I motivi per i quali sono a richiedere l avvio del procedimento di mediazione sono i seguenti: Descrivere l oggetto della controversia utilizzando lo spazio sottostante Pag. 2 di 5

3 3) Rispetto alla controversia descritta al punto 2) ritengo opportuno richiedere quanto segue: Descrivere le ragioni della pretesa utilizzando lo spazio sottostante 4) Ritengo che il valore economico della controversia possa essere fissato indicativamente nella seguente cifra: Fissare la cifra in euro 4bis) Non sono in grado di dare un valore economico alla controversia per le seguenti ragioni: Descrivere le motivazioni della mancata valutazione economica utilizzando lo spazio sottostante 5) Informo l Organismo che parteciperò personalmente al procedimento di mediazione 5bis-a) Informo l Organismo che non posso partecipare personalmente al procedimento di mediazione per i seguenti motivi: Descrivere i motivi di impedimento alla partecipazione personale utilizzando lo spazio sottostante Pag. 3 di 5

4 5bis-b) Chiedo all Organismo, per i motivi indicati al punto 5bis-a) di poter delegare in mia vece la seguente persona: Cognome e nome Codice fiscale Estremi di un documento di identità Residenza o domicilio: Comune Recapiti: Telefono abitazione Qualifica del delegato e rapporti con il delegante Pag. 4 di 5

5 6) Informo l Organismo che parteciperò da solo/a al procedimento di mediazione 6bis) Informo l Organismo che durante il procedimento di mediazione sarò assistito/a dalla seguente persona Cognome e nome Codice fiscale Estremi di un documento di identità Residenza o domicilio: Comune Recapiti: Telefono abitazione Qualifica dell assistente e rapporti con l assistito 7) Nel trasmettere i presenti dati all Organismo acconsento al loro trattamento da parte dello stesso, limitatamente a quanto necessario per il richiesto procedimento di mediazione; 8) Si prende atto e si acconsente che quanto riportato ai punti 2, 3 e 4 sarà integralmente comunicato ai mediatori ed ai chiamati in mediazione; 9) I dati e le informazioni fornite sono sotto la diretta ed esclusiva responsabilità del/dei dichiaranti; 10) La parte istante dichiara di aver preso visione ed accettato il Regolamento dell Organismo di Mediazione del Collegio dei Periti Industriali e dei Periti Industriali Laureati della di Bologna; 11) La parte istante dichiara di aver provveduto al versamento di 40 + IVA per le spese di avvio del procedimento.* *Nota: Con Sentenza del Tar Lazio n. 1351/2015 del 23/01/2015, oltre alle spese vive sostenute dall Organismo di Mediazione, nulla è dovuto dalle Parti per il primo incontro. Pertanto, le spese di avvio sono al momento congelate e potranno eventualmente essere richieste a seguito di ulteriori variazioni legislative che dovessero intervenire. Luogo e data Firma (autografa o elettronica) Pag. 5 di 5