ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE

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1 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE 1. Fermo restando la forma libera della presentazione dell istanza di mediazione quest ultima, a norma dell art. 3) del regolamento di procedura dell organismo di mediazione verrà accettata solo a seguito della compilazione dei modelli di seguito riportati compilati in ogni loro campo ed allegati al fascicolo di parte. 2. Le istanze di mediazione possono essere presentate dal lunedì al venerdì presso l Organismo di mediazione Viale Giulio Cesare, Roma dalle ore 9.30 alle ore (I piano) 3. Le istanze verranno accettate al protocollo previo la verifica del pagamento delle spese di avvio che potrà essere effettuato tramite bonifico bancario (indicare sul bonifico le parti interessate nella mediazione), la cui copia dovrà essere allegata all istanza presentata, o direttamente in sede al momento del deposito tramite contanti o POS. 4. Il costo delle spese di avvio è di 48,80 iva compresa ed 97,60 iva compresa per le controversie il cui valore superi ,00. In ogni caso, le spese di avvio della mediazione nelle istanze in cui i convenuti siano superiori a tre soggetti, saranno aumentate di 6,00 (iva compresa) per ogni ulteriore parte chiamata. 5. Si prega di indicare sempre il soggetto a cui intestare la fattura relativa le spese di avvio e i dati utili per l intestazione della stessa. 6. I moduli delle pagine 5 e 6 dovranno essere compilati per ogni soggetto presente nell istanza sia esso parte istante o parte chiamata. 7. L eventuale dichiarazione dei documenti allegati dovrà essere seguita dal deposito degli stessi nel momento della presentazione dell istanza. 8. Indipendentemente dalla modalità e dai tempi di presentazione, l istanza verrà considerata depositata solo al momento in cui verrà assegnato il numero e la data del protocollo che potrebbe non corrispondere alla data di presentazione. 9. L Organismo declina ogni responsabilità nei casi di urgenze non dichiarate al momento della presentazione dell istanza. 10. L istanza di mediazione potrà essere presentata tramite: - A mezzo fax dalle ore 9.30 alle ore A mano presso l Organismo di mediazione Viale Giulio Cesare, Roma dalle ore 9.30 alle ore A mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno Tutte le istanze arrivate all Organismo dopo le ore 13 saranno protocollate il giorno successivo. Nel caso in cui l istanza non pervenisse completa nella compilazione e negli allegati previsti, non sarà presa in alcun modo in considerazione. Sarà cura della parte istante accertare l avvenuto deposito dell istanza. 1

2 Spett.le Organismo di Mediazione Viale Giulio Cesare n ROMA ISTANZA DI MEDIAZIONE In favore della parte istante: Sig./ri rappresentato/i e difeso/i per il presente procedimento di mediazione dall Avv. per mandato allegato alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore. PREMESSO CHE - Verte controversia fra gli istanti avente ad oggetto: - Nei confronti delle seguenti parti chiamate (indicare nome, cognome e indirizzo): - Il valore della controversia è di - Si allega breve descrizione dell istanza Ciò premesso, la parte istante, CHIEDE al responsabile dell ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l incontro delle parti. Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione. Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall art. 7 del d. lgs n. 196/2003. (Luogo e Data), il / / L istante/i: L Avv. 2

3 Spazio riservato all ufficio Fascicolo N. / Data deposito / / protocollo N. Compilare obbligatoriamente tutti i campi MEDIAZIONE: Valore della controversia Obbligatoria Demandata dal giudice (specificare la materia) Volontaria (specificare la materia) Condizione di procedibilità ai sensi di legge In quanto prevista da clausola contrattuale MATERIE MEDIAZIONE OBBLIGATORIA: Condominio Diritti reali Divisione Successione ereditaria Patti di famiglia Locazione Comodato Affitto aziendale Risarcimento danni da responsabilità medica Risarcimento danni da diffamazione 1/2 sta Contratti assicurativi Contratti bancari Contratti finanziari Altra natura della controversia (indicare) PAGAMENTI ISTANTE/I (si ricorda di aggiungere 6,00 per ogni convenuto superiore a tre) SPESE DI AVVIO (barrare modalità di pagamento scelta) Pagato con bonifico (si allega copia del bonifico all istanza) Pagato tramite POS c/o l Organismo Pagato in contanti c/o l Organismo 3

4 LL Avvocato Istanti: Nome Cognome Luogo e Data di nascita: il / / Codice fiscale Partita IVA Indirizzo: N. cap: Città Pr. ( ) Tel. Studio: Mobile: Fax Se si conosce compilare anche il campo sottostante Avvocato Controparte: Nome Cognome Indirizzo: N. cap: Città Pr. ( ) Tel. Studio: Mobile: Fax (In caso di più avvocati compilare la stessa pagina più volte) 4

5 ISTANTE/I (compilare a seconda se persona fisica o giuridica) Indirizzo di residenza: Via N. Via N. Ragione Sociale (nel caso di società o condomini): Partita IVA N. Dati del Rappresentante Legale/Amministratore ecc.: Indirizzo: Via N. cap: Città Pr. ( ) Via N. (Compilare un foglio per ogni istante. I dati dichiarati verranno utilizzati per le notifiche) 5

6 CONVENUTO/I (compilare a seconda se persona fisica o giuridica) Indirizzo di residenza: Via N. Via N. Ragione Sociale (nel caso di società o condomini): Partita IVA N. Dati del Rappresentante Legale/Amministratore ecc.: Indirizzo: Via N. cap: Città Pr. ( ) Via N. (Compilare un foglio per ogni istante. I dati dichiarati verranno utilizzati per le notifiche) 6

7 Dati per la fatturazione delle spese di avvio Nome o ragione sociale Domicilio fiscale Via N C.A.P. Località PR Codice Fiscale N partita I.V.A. Spazio riservato all ufficio Fascicolo N. / Data deposito / / protocollo N. Ricevuta N. del / / di Pagato con bonifico del / / di Pagato tramite carta Pagato tramite bancomat Pagato in contanti c/o l Organismo Nome del versante Istante/i Parte chiamata/i 7