ISTANZA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE A FIRMA CONGIUNTA DELLE PARTI (D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28)

Transcript

1 ISTANZA DI AVVIO DELLA MEDIAZIONE A FIRMA CONGIUNTA DELLE PARTI (D.Lgs. 4 marzo 2010 n. 28) (da consegnare a mano ovvero a mezzo raccomandata a/r presso la sede legale dell Organismo, oppure via e- mail all indirizzo di posta: legalmedia@pec.confagricoltura.it. E altresì possibile inviare l istanza a mezzo raccomandata a/r ovvero consegnarla a mano presso la sede operativa di LegalMedia, accreditata presso il Ministero di Giustizia, nel luogo del giudice territorialmente competente per la controversia.) Sezione 1 - Parti della controversia 1 il sottoscritto persona fisica Nome Cognome residente in Via/Piazza CAP Comune prov. Codice Fiscale P.IVA telefono cell. Fax è PEC? _si _ no oppure persona giuridica Denominazione P.IVA/C.F. sede legale:via/piazza n CAP Comune prov. telefono fax è PEC? _si _ no LegalMedia Organismo di Mediazione S.r.l. di Confagricoltura Corso Vittorio Emanuele II, Roma tel.: fax: legalmedia@confagricoltura.it PEC: legalmedia@pec.confagricoltura.it Capitale sociale ,00 I.V. C.F./P.IVA R.E.A. Roma n Organismo iscritto al n. 912 del Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia

2 legale rappresentante Sig./ ra Codice Fiscale Eventuale rappresentante con mandato a conciliare (da allegare obbligatoriamente): Nome Cognome titolo nato/a a prov. il C.F./P.IVA residenza/studio in via n Comune prov. CAP telefono tel. cellulare fax è PEC? _si _ no Elezione di domicilio Si no (barrare se le comunicazioni devono essere inviate solo al rappresentante al domicilio indicato nella procura). avvocato (da nominare obbligatoriamente nel caso di mediazione obbligatoria ovvero demandata dal giudice quale condizione di procedibilità della domanda giudiziaria)): Nome Cognome titolo nato/a prov. il studio in via n Comune prov. CAP telefono tel.cellulare fax è PEC? _si _ no (Nel caso di più parti, aggiungere altri fogli con i dati degli ulteriori soggetti ed indicare se sono un unico centro di interesse) _si _ no 2 - Il sottoscritto persona fisica Nome Cognome

3 residente in Via/Piazza CAP Comune prov. Codice Fiscale P.IVA telefono cell. Fax è PEC? _si _ no oppure persona giuridica Denominazione P.IVA/C.F. sede legale:via/piazza n CAP Comune prov. telefono fax è PEC? _si _ no legale rappresentante Sig./ ra Codice Fiscale Eventuale rappresentante con mandato a conciliare (da allegare obbligatoriamente): Nome Cognome titolo nato/a a prov. il C.F./P.IVA residenza/studio in via n Comune prov. CAP telefono tel. cellulare fax è PEC? _si _ no

4 Elezione di domicilio Si no (barrare se le comunicazioni devono essere inviate solo al rappresentante al domicilio indicato nella procura). avvocato (da nominare obbligatoriamente nel caso di mediazione obbligatoria ovvero demandata dal giudice quale condizione di procedibilità della domanda giudiziaria): Nome Cognome titolo nato/a prov. il studio in via n Comune prov. CAP telefono tel.cellulare fax è PEC? _si _ no (Nel caso di più parti, aggiungere altri fogli con i dati degli ulteriori soggetti ed indicare se sono un unico centro di interesse) _si _ no CHIEDONO di avviare il procedimento di mediazione finalizzata alla conciliazione ai sensi e per gli effetti del D.lgs. 4 marzo 2008 n. 28. di designare il mediatore e fissare la data per l incontro delle parti; di indicare come mediatore il/la Sig./ra, la cui designazione avverrà comunque da parte del Responsabile secondo Regolamento. Sezione 2 Materia del contendere, oggetto, ragioni della pretesa, valore MATERIA DEL CONTENDERE (barrare una delle seguenti opzioni): MEDIAZIONE OBBLIGATORIA art. 5 D.Lgs. 28/2010: Diritti reali Divisione Successione ereditaria Patti di famiglia Locazione Contratti bancari Condominio Affitto d azienda Comodato Risarcimento del danno da responsabilità medica e sanitaria Risarcimento del danno da diffamazione Contratti assicurativi Contratti finanziari MEDIAZIONE VOLONTARIA IN MATERIA DI MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE MEDIAZIONE DERIVANTE DA UNA CLAUSOLA CONTRATTUALE IN MATERIA DI OGGETTO DELLA CONTROVERSIA (obbligatorio):

5 RAGIONI DELLA PRETESA (obbligatorio): VALORE INDICATIVO DELLA LITE (obbligatorio): ovvero INDETERMINATO TRIBUNALE TERRITORIALMENTE COMPETENTE A CONOSCERE LA CONTROVERSIA: Sezione 3 - Allegati Alla presente i sottoscritti allegano la seguente documentazione: copia documento d identità in corso di validità delle parti istanti e dei rappresentanti (obbligatorio); attestazione versamento spese di avvio della procedura pari a 48,80 ( 40 + IVA al 22%) - (obbligatorio), da effettuare con bonifico sul c/c intestato a: LegalMedia: IBAN: IT 05 W Banca Monte dei Paschi di Siena, agenzia n. 41, Via della Pigna, 12/A (CAP Roma), con causale: spese di avvio procedura di mediazione; dichiarazione sostitutiva per l accesso al gratuito patrocino o altra documentazione comprovante il possesso dei requisiti; procura all avvocato; mandato a conciliare; copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione; copia del contratto contenente la clausola di mediazione/conciliazione; altro: (eventuali documenti utili alla mediazione) Sezione 4 Accettazione del Regolamento e dichiarazioni I sottoscritti (cognome e nome):

6 1-2- Dichiarano di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario approvati da LegalMedia e di accettarne il contenuto; di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di mediazione; di essere consapevoli delle possibili e motivate esigenze organizzative relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8, comma 1, del d.lgs 4 marzo 2010 n. 28. di impegnarsi a corrispondere, dopo il primo incontro, in caso di prosecuzione della procedura di mediazione la metà delle spese di mediazione comprensive dell onorario del mediatore. Luogo e data Firma degli istanti Autorizzano il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione. Dichiarano di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere stati informati dei diritti attribuiti agli interessati dall articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003. Luogo e data Firma degli istanti