Domanda di mediazione in ambito sanitario - DATI DELLE PARTI

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1 Domanda di mediazione in ambito sanitario PARTE ISTANTE Dati relativi alla/al paziente - DATI DELLE PARTI Indirizzo di residenza Comune di residenza Stato civile Professione Dati della persona che presenta la domanda (da compilare solo se diversa/o dalla/dal paziente) Indirizzo di residenza Comune di residenza 1

2 Dati relativi all avvocato che assisterà la parte con specifica procura Indirizzo di domicilio Comune di domicilio P.IVA /PEC ove elegge domicilio ai fini della presente procedura 1. Condizione di procedibilità 2. Volontarietà 3. Disposizione del giudice 4. Clausola contrattuale richiede l avvio della procedura di mediazione per: Nei confronti di: Medico/ci e cognome Indirizzo completo se conosciuto (indispensabile in caso di medici privati) Struttura sanitaria pubblica o privata, presso la quale il medico presta la propria attività professionale 2

3 Laboratorio di analisi o studio di radiologia Produttori o distributori di prodotti sanitari Altro MOTIVO DELL AZIONE DI RISARCIMENTO DEI DANNI una o più attività sanitarie (presunto errore medico nella diagnosi o terapia) consenso informato difettosità del prodotto o ritiro del mercato altro Data/e degli atti medici all origine del danno La parte istante allega alla presente domanda: - Una descrizione dettagliata del fatto avvenuto, spiegando in che cosa consiste l errore medico e/o l incompleta o mancata informazione, cioè a quale comportamento attivo od omissivo del medico è dovuto il danno subito. - Una specificazione delle voci di danno patrimoniale e non, indicando in che cosa consistono, ed i criteri per la loro quantificazione. - Tutta la documentazione, in particolare medica, utile a ricostruire il fatto e a illustrare l errore medico e/o l incompleta o mancata informazione VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA EURO Si allega la seguente documentazione: 3

4 Nota Bene: si ricorda di segnalare alla Segreteria i documenti che si intendono riservare all'attenzione del solo mediatore. - ALLEGATI- 1. Copia del documento di identità di tutti i richiedenti 2. Copia bonifico di pagamento delle spese di avvio della procedura (Euro 48,80 IVA inclusa) 3. Originale della procura con mandato a conciliare 4. Copia del provvedimento del giudice che dispone l esperimento del procedimento di mediazione 5. Copia del contratto contenente la clausola conciliativa 6. Memorie 7. Altro Il sottoscritto ( e ) - ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO E ALTRE DICHIARAZIONI - in proprio in qualità di Dichiara: a) di esonerare i medici ed i responsabili della struttura sanitaria dal dovere del segreto professionale nei confronti del mediatore, del mediatore ausiliario e/o esperto, del Servizio di Medicina Legale o della Direzione sanitaria aziendale, comprensoriale od ospedaliera nonché della Compagnia di assicurazione; b) di autorizzare i medici e la struttura sanitaria a consegnare al mediatore su semplice richiesta di quest ultimo, tutta la documentazione relativa alle prestazioni sanitarie erogate a favore della/del paziente; c) che sulla questione oggetto del procedimento davanti al mediatore non è già stata pronunciata sentenza civile o penale, passata in giudicato, da parte dell autorità giudiziaria ordinaria, che non è pendente un procedimento giudiziario penale davanti all autorità medesima, e che la controversia non è stata risolta in via transattiva; Dichiara: - di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo e di accettare i termini della procedura di conciliazione dell ODM Alpi Concilia Srl avendo ricevuto copia del relativo Regolamento, Codice Etico e Tariffario ed avendone letto, compreso ed accettato integralmente il contenuto. - che i dati inseriti sono corretti - di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; - di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare (via sms) ed forniti. Luogo e data, Firma 4

5 Alpi Concilia S.r.l. si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore designato e al personale amministrativo di Alpi Concilia S.r.l., ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezione di quelli espressamente indicati dall'interessato come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da Alpi Concilia S.r.l.. Eventuali richieste ex art. 7del D. Lgs. 196/03 dovranno essere inoltrate a Alpi Concilia S.r.l., Via Brennero 98 (c/o ACI TRENTO) Trento, oppure via fax al numero / o all indirizzo di posta elettronica segreteria@alpiconcilia.it ovvero alpiconcilia@pcert.it Luogo e data, Firma 5