Allegato A all AVVISO

Allegato A all AVVISO MODULO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA PER LA RICERCA DI UN MEDICO FORMULÈR DE DOMANA DE AMISCION A LA PROA DE SELEZION PER N DOTOR Spettabile / Stimà AZIENDA PUBBLICA DI SERVIZI ALLA PERSONA DELLA VAL DI FASSA - A.P.S.P. di Fassa AZIENDA PUBLICA DE FASCIA DE SERVIJES PER LA PERSONA - A.P.S.P. de Fascia Strada di Prè de Lejia, 12 38039 VIGO DI FASSA / VICH (TN) Il/La sottoscritto/a, L/La sotescrit/a nato/a a Prov. di il, nasciù/da a (Prov. de ) ai residente a (Prov. di ) enciasà/èda a (Prov. de ) in via/piazza/loc., n., Tel. te la strèda/piaza/lech nr Tel. codice fiscale, codesc fiscal c h i e d e / d o m a n a di essere ammesso a partecipare alla pubblica selezione, per titoli e colloquio, indetta da codesta APSP di Fassa con avviso prot. nr. 469 D4-III del 13.02.2012 per ricercare un medico al quale affidare l incarico di coordinamento sanitario e assistenza medica agli ospiti della struttura secondo un contratto di prestazione professionale di tipo privatistico con durata dal 01.06.2012 al 31.05.2015, eventualmente prorogabile fino al 31.12.2016. A tal fine dichiaro, assumendomi la piena responsabilità in ordine alla veridicità delle dichiarazioni che seguono: De tor pèrt a la selezion metuda a jir da chesta APSP de Fascia con avis prot. nr 469 D4-III dai 13.02.2012 per chierir n dotor per ge dèr su l encerìa de coordenament de l atività sanitèra e del servije de assistenza medica te la A.P.S.P. de Fascia tres n contrat-convenzion de prestazion profescionèla de tipo privatistich per l temp 01.06.2012 31.05.2015, sencajo da poder sperlonger fin ai 31 de dezember del 2016. Per chest declaree, e me tole sù duta la responsablità en cont de la verità de la declarazions scrites cassot: 1. di essere cittadino italiano ovvero ; de esser zitadin talien o 2. che il mio domicilio, al quale andrà indirizzata ogni comunicazione relativa alla selezione, è il seguente: che mie domizilie, olà manèr ogne comunicazion en cont de la proa de selezion, l é chest:, tel., (1) e mi impegno a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione successiva con raccomandata a.r.; e me tole l empegn de Ve fèr saer sobito ogne mudament che cognessa entravegnir con racomanèda a.r.; 3. di essere in possesso di partita IVA: ; de aer la partita IVA n.:

4. di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ; de esser scrit/a ite te la lista litales del Comun de di non essere iscritto/a nelle liste elettorali o di essere stato/a cancellato/a dalle liste elettorali del de no esser scrit/a ite te la lista litales o de esser stat/a depenà/èda da la lista litales del Comune di per i seguenti motivi: Comun de per chesta rejons: ; 5. di godere dei diritti civili e politici in Italia e anche in, Stato di appartenenza de aer duc i deric zivii e politics en Italia e ence te, che l é l Stat da olache o di provenienza vegne (3) 6. di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: de esser te chesta posizion envers i oblighes militères: ; (4) 7. di non avere mai subìto condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; de no aer mai abù condana penales e de no aer prozedimenc penai en cors; di avere riportato in passato condanne penali per de aer abù dant da ades condana penales per di essere stato/a sottoposto/a a procedimento/i penale/i per e de esser stat/a sotemetù/uda a prozediment/c penal/i per, coclusosi con (5) serà/é sù con tuttora in corso amò en cors; 8. di aver avuto, in precedenza, rapporti di pubblico impiego o di collaborazione professionale con i de aer jà lurà, dant da ades, desche dependent o con raporc de colaborazion profescionèla con chisc enti pubblici: enc publics: con le qualifiche di desche per un totale di anni e mesi en dut per egn e meisc e di aver cessato i precedenti rapporti con gli enti pubblici per e de aer desmetù i prezedenc raporc coi enc publics per ; (6) di non aver mai lavorato alle dipendenze di enti pubblici e di non aver mai avuto rapporti di

de no aer mai lurà per enc publics e de no aer mai abù raporc de colaborazion profescionèla collaborazione professionale con enti pubblici e di avere invece le seguenti esperienze lavorative con enc publics e de aer enveze chesta esperienzes de lurier con privac o de tipo presso privati o di tipo libero-professionale (curriculum profescionèl): de libera profescion (curriculum professionale): 9. di essere fisicamente idoneo/a a svolgere le mansioni lavorative previste e quindi esente da minorazioni o difetti che possano influire sul rendimento in servizio; de esser adatà/èda fisicamenter a portèr inant la manscions de lurier pervedudes e donca de no aer defec che podessa esser d empediment per l rendiment en servije; di essere affetto/a dalle seguenti infermità che richiedono, per la selezione, i seguenti ausili o tempi aggiuntivi (art. 20 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 e art. 16 della legge 12 marzo 1999, n. 68): de aer chisc defec fisic e donca de aer besegn, per fèr la selezion, de chisc didamenc o tempes d enjonta (art. 20 de la lege dai 5 de firé 1992, n. 104 e art. 16 de la lege dai 12 de mèrz del 1999, n. 68): (7) 10. di avere i seguenti titoli di studio e di abilitazione professionale: de aer chisc tìtoi de studie e de abilitazion profescionèla: a) titolo di studio / tìtol de studie conseguito in data / arjont ai presso l Università di / te l Università de con la votazione finale di / co la votazion finala de se è il caso / se fossa l cajo (8) preciso che il titolo di studio conseguito all estero, allegato nella sua traduzione in italiano ed prezijee che l tìtol de studie arjont fora de la Tèlia, chiò enjontà traslatà per talièn e autenticato dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare italiana, ha valore anche in autenticà da la raprejentanza diplomatica o del consolat talièn competent, l à valuta ence te la Italia come quello italiano corrispondente, essendo stato riconosciuto in Italia con Decreto N. Tèlia desche chel talièn che ge corespon, ajache l é stat recognosciù te la Tèlia con Decret N. di data / dai del / del ; b) iscrizione all Ordine dei Medici di dal enscinuazion a l Órden di Medizi de dai col numero / col nùmer ; 11. di vantare il seguente curriculum vitae e professionale ed i seguenti altri titoli utili, compresi quelli che de aer chest curriculum vitae e profescionèl e chisc autres tìtoi ùtoi, ence chi che dèsc derit danno diritto di precedenza o di preferenza: de prezedenza o de preferenza: (9) 12. di avere un adeguata conoscenza della lingua italiana / de aer assà cognoscenza del lengaz talièn; (10) 15. di consentire espressamente alla Azienda Pubblica di Servizi alla Persona della Val di Fassa di trattare i miei dati personali forniti in questa domanda o nei documenti allegati ai fini della selezione e nel rispetto di quanto indicato al riguardo nell avviso di selezione. de ge permeter a la APSP de Fascia de tratèr mie dac personèi scric te chesta domana o ti documents enjonté ai fins de la selezion e respetan chel che l é scrit a chest propojit te l avis de selezion.

(A) Allego alla mia domanda i seguenti documenti (obbligatori): (11) Enjonte a mia domana chisc documenc (obligatories): 1) fotocopia in carta semplice del mio documento di identità fotocopia su papier semplize de mie document de identità Nr. 2) copia integrale del mio Stato di servizio presso / copia per entrìech de mie Stat de servije ló da (richiesto a coloro che sono dipendenti pubblici di ruolo) (i lo cogn enjontèr chi che é dependenc publics de ruolo) 3) copia del fac-simile di contratto sottoscritto in ogni pagina Copia del contrat sotscrit te ogne piata per azetazion 4) curriculum formativo e professionale datato e firmato Curiculum data e sotscrit te ogne piata per azetazion (B) Allego inoltre i seguenti documenti (facoltativi): (12) Enjonte ence chisc autres documenc (se i pel enjontèr o manco): titolo di studio, in originale o in copia autenticata o dichiarata conforme all originale tìtol de studie, originèl o fotocopia autentichèda o declarèda aldò de l originèl attestato di iscrizione all albo professionale atestat de enscinuazion te l albo profescionèl documenti che dimostrano i lavori prestati in precedenza presso enti pubblici o privati o l attività di libera professione documenc che desmostra i lurieres fac dant da ades te enc publics o con privac o l atività de libera profescion titoli ritenuti utili per consentire un adeguata valutazione dell aspirante nella selezione tìtoi che pode essere ùtoi acioche se posse valutèr co che carenea l aspirant te la selezion certificati e documenti che dimostrano eventuali minorazioni fisiche, handicap o invalidità zertificac e documenc che desmostra, se l é l cajo, defec fisics, handicap o invalidità Mi dichiaro consapevole delle conseguenze previste dalla legge per eventuali dichiarazioni false, inesatte o non veritiere e me ne assumo la piena responsabilità anche agli effetti della legge penale, consentendo che codesta spettabile APSP verifichi con ogni mezzo la veridicità di quanto ho dichiarato e richieda a chi di competenza la documentazione necessaria a comprovarlo. Ai sensi del D.Leg.30.06.2003, n. 196, dichiaro ed accetto di fornire i dati personali contenuti nella mia domanda o ricavabili da essa o dalla documentazione allegata soltanto ai fini della selezione per la ricerca di un MEDICO indetta dalla APSP, e consento che l Ente li acquisisca, li conservi e li tratti nel pieno rispetto delle norme contenute nel suddetto D.leg. 196/2003; mi impegno a comunicare con tempestività alla APSP stessa eventuali variazioni ai suddetti dati personali e mi dichiaro a conoscenza dei diritti che, al riguardo, posso esercitare in base all art. 13 della stessa legge. (luogo e data / lech e dì) Declaree de esser en consaputa di èjic pervedui da la lege per eventuèla faussa declarazions, falèdes o fausses e me tole sù duta la responsablità per chest ence aldò de la lege penala, dajan mie consens acioche chest stimà APSP posse verifichèr con vigni meso la verità de chel che é declarà cassora e domanèr a chi de competenza la documentazion che l é debesegn per l comproèr. Aldò de la lege dai 31 de dezember 1996, n. 675 e s.m., declaree e azete de fornir i dac personèi contegnui te mia domana o che se i pel tor fora da chesta o da la documentazion enjontèda demò per la selezion per cerir n MEDICO metuda a jir da la APSP de Fascia, e son a una che l Ent l li tole sù, l li tegne e l li doure tel pien respet de la normes contegnudes te la lege 675/1996; me tole la briga de ge fèr saer al più prest al Comprenjorie medemo se l é mudamenc te chisc dac personèi e declaree de esser en consaputa di deric che me speta, per via de chest, aldò de l art. 13 de la medema lege. (firma dell'aspirante / sotescrizion de l aspirant)

ISTRUZIONI E NOTE DI CHIARIMENTO ISTRUZIONS E NOTES DE SCHIARIMENT La domanda di ammissione alla selezione deve essere presentata all A.P.S.P. DI FASSA Strèda di Prè de Lejia n. 12 38039 VIGO DI FASSA (TN) con una di queste modalità: - con consegna diretta a mano (l A.P.S.P. di Fassa ne rilascerà ricevuta); - mediante raccomandata postale con ricevuta di ritorno (in questo caso, la domanda si considera presentata in tempo utile quando dal timbro postale di spedizione risulti che essa è stata consegnata all'ufficio postale entro il termine stabilito dall avviso); - a mezzo corriere; La domanda va redatta in carta libera, deve essere fir-mata dall aspirante e la firma non deve essere autenticata. (1) Indicare esattamente via/piazza/località, C.A.P., città o paese, provincia e recapito telefonico, se sono diversi dalla residenza indicata in precedenza. (2) Compilare o barrare soltanto il caso che ricorre, fornendo anche le informazioni, i motivi, le cause o le circostanze per esso richieste, e cancellando l alternativa che non ricorre. (3) Gli aspiranti devono godere dei diritti civili e politici, oltre che in Italia, anche nel Paese di provenienza o di appartenenza, che deve essere indicato. (4) Questa informazione va resa soltanto dai candidati maschi e deve indicare: "assolti", "in corso di assolvimento", "in attesa di assolvimento", "dispensato", "esonerato" o altro ancora. (5) Indicare il reato o i reati per i quali si è sottoposti o si è stati sottoposti a procedimento penale e l esito finale del/dei procedimento/i. (6) Vanno indicati: l ente pubblico per il quale si è lavorato; la durata dei rapporti professionali in anni e mesi; le qualifiche professionali rivestite; i motivi per cui tali rapporti di lavoro o professionali sono terminati. (7) L art. 20 della legge 104/1992 prevede che i portatori di handicap sostengono le prove di concorso e di selezione con l'uso degli ausili necessari e nei tempi aggiuntivi eventualmente necessari in relazione allo specifico handicap, che l interessato deve indicare e richiedere nella domanda di ammissione, analogamente dispone l art. 16 della legge 68/1999, in base al quale i disabili devono poter partecipare al concorso in condizioni di piena parità con gli altri concorrenti. La domana de amiscion a la selezion la cogn vegnir portèda dant te l A.P.S.P. de Fascia - Strada di Pré de Lejia n. 12 38039 VICH (TN) te una de chesta vides: - la portan a man de persona (l A.P.S.P. de Fascia dajarà fora n rezepis) - tras letra racomanèda con rezepis de retorn (te chest cajo, vegnarà conscidrà che la domana é stata portèda dant per temp, se dal stempel de la posta vegn fora che la é stata consegnèda te ofize de la posta dant che sie fora l termin stabilì da l avis); - tras n corier; La domana va scrita su papier libero, la va sotescrita da l aspirant zenza brea de autentichèr la sotescrizion. (1) Scriver ite strèda/piaz/lech, zità, C.A.P., provinzia e olache se pel telefonèr, se i é desvalives da la rejidenza scrita soravìa. (2) Segnèr demò l cajo che l é, e ence duta la informazions, la rejons, la caujes o la situazions domanèdes, descancelan chel che no interessa. (3) I aspiranc i cogn goder di deric zivii e politics, estra che te la Tèlia, ence tel Paìsc da olache i vegn, che l cogn esser scrit ite. (4) Chesta informazion cogn vegnir data demò dai candidac omegn e pel esser: "congedà, en cors de assolviment, esser dò a spetèr la chiamèda", "despensà" o "ejonerà" o amò de auter. (5) Scriver l reat o i reac per chi che se é o se é stac sotmetui a prozediment penal e l èjit final del/di prozediment/c. (6) L cogn vegnir scrit ite: l ent publich olache se à lurà; l temp de chisc raporc profesionèi (egn e meisc); la califica profescionèles corìdes; la rejons per chela che chisc raporc de lurier o profescionèi é jic fora. (7) L art. 20 de la lege 104/1992 perveit che la persona pedimentèdes sostegne la proes de concors e de selezion con didamenc e tempes più lonc che podessa servir en relazion a la sort de problem fisich, che l enteressà cogn scriver e domanèr te sia domana de amiscion; ence l art. 16 de la lege 68/1999 disc che chi che é pedimentà cogn poder tor pèrt al concors te condizions de piena parità coi etres concorenc../. SEGUE RETRO./. SEGUE DALLA PAGINA PRECEDENTE

(8) Se il titolo di studio è stato conseguito all estero, l aspirante deve allegare il titolo di studio tradotto e autenticato dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare italiana, indicando che esso ha valore anche in Italia come quello italiano corrispondente. (9) Fermo restando che il curriculum vitae e professionale e gli altri titoli utili possono essere dichiarati nella domanda, si consiglia tuttavia di allegarli a parte a questa. (10) Dichiarazione richiesta solo agli aspiranti che non sono cittadini italiani. (11) I documenti indicati alla lettera (A) devono essere allegati obbligatoriamente alla domanda da tutti gli aspiranti, ad eccezione della copia integrale dello stato di servizio, che deve essere ovviamente allegata soltanto da chi è già dipendente pubblico di ruolo. (12) I documenti indicati sotto la lettera (B) possono essere allegati alla domanda in originale o in copia autenticata. Se però l aspirante preferisce non allegarli, dopo averne dichiarato il possesso nella domanda, oppure allegarli in copia non autenticata dichiarando sotto la sua responsabilità che le copie sono conformi agli originali, deve allegare alla domanda la fotocopia non autenticata di un suo valido documento di identità munito di fotografia, oppure firmare la domanda in presenza del dipendente della APSP competente a riceverla, in base agli articoli 47, 38 e 19 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. (8) Se l tìtol de studie é stat ciapà fora de la Tèlia, l aspirant cogn enjontèr l tìtol de studie traslatà e autenticà da la raprejentanza diplomatica o del consolat talièn competent, e dir che l à valuta ence te la Tèlia desche chel talièn che ge corespon. (9) Encecheben l curriculum vitae e profescionèl e i autres tìtoi ùtoi posse vegnir declaré te la domana, fossa purampò miec ge i enjontèr a chesta. (10) Cogn fèr chesta declarazion demò i aspiranc che no é zitadins taliegn. (11) I documenc scric sot la letra (A) cogn vegnir enjonté a la domana da duc i aspiranc, fora che la copia entrìa del stat de servije, che la cogn vegnir enjontèda, sessaben, demò da chi che é jà dependent publich de ruolo. (12) I documenc scric sot la letra (B) pel vegnir enjonté, en originèl o en copia autentichèda, a la domana. Se però a l aspirant se sà miec no enjontèr chisc documenc, dò aer declarà de i aer te la domana, opura se l vel i enjontèr en copia no autentichèda e declarèr sot sia responsabilità che la copies é aldò di originèi, l cogn enjontèr a sia domana la fotocopia no autentichèda de n so document de identità valido con sù sia fotografìa, opuramenter sotescriver la domana tedant al dependent de la APSP competent a la tor sù, aldò di artìcoi 47, 38 e 19 del D.P.R. dai 28 de dezember del 2000, n. 445.