Logo scuola VALUTAZIONE DEI RISCHI PER L ATTIVITA DI ALTERNANZA SCUOLA LAVORO Dati relativi alla struttura ospitante Sede legale (comune, indirizzo) Codice fiscale Legale rappresentante (cognome, nome, luogo, data di nascita): Telefono Fax Email Persona da contattare Tutor aziendale Sede effettuazione stage e servizio di inserimento Mansioni per le quali sono previsti DPI Mansioni che richiedono l uso di VDT Dati richiesti ai sensi del D. Lgs. 81/2008 Numero di dipendenti: di cui a tempo indeterminato: Nominativo del RSPP della struttura ospitante: Medico competente della struttura ospitante: (se non è stato nominato il Medico Competente riportare le motivazioni)
Breve descrizione della attività svolta dall azienda: Elenco delle macchine ed attrezzature che saranno utilizzate dallo studente/studentessa Indicare anche luoghi diversi dall inserimento abituale che saranno frequentati dallo studente/studentessa (es. ufficio, cantiere, officina; apertura al pubblico; attività all esterno; uso di autoveicolo, esposizione al vuoto, ecc.): Elenco delle sostanze e prodotti che saranno utilizzati o a cui l allievo sarà esposto anche saltuariamente e indirettamente; eventuale esposizione a rischio biologico; Livello di rumorosità a cui l allievo è esposto misurato come livello equivalente giornaliero o settimanale in db(a) (anche se minore di 80, deve essere espressamente indicata tale situazione): Movimentazioni di carichi (indicare modalità, peso massimo presunto, uso di attrezzatura specifica, ecc.): Elenco dei DPI che saranno messi a disposizione: Modalità con le quali sarà effettuata l informazione circa i rischi aziendali e la formazione sulla sicurezza (rischi specifici): ORARIO: Particolari esigenze di orari, accessi, limitazione di spazi, ecc: Altri rischi con particolare riferimento alle interferenze: Altre segnalazioni:
DICHIARAZIONE PRIVACY - In relazione al D. Lgs. 196/2003, con la firma del presente modulo si dichiara di aver ricevuto l'informativa e si esprime il consenso all'utilizzo e al trattamento dei dati personali già acquisiti e/o da acquisire nei limiti in cui essi siano strumentali all'attività e alle finalità dei servizi resi al Progetto. Data Per l Istituzione Scolastica Per l azienda Segue Valutazione del Rischio (tabelle allegate)
Valutazione del rischio Con riferimento al D.I. 30/11/2012, per ciascun fattore di pericolo: Indicare nella colonna note l eventuale richiamo a situazioni più significative o ricorrenti; Indicare nella colonna NA i fattori di rischi non applicabili ; Negli altri casi, stimare il livello di rischio con un criterio di valutazione da 1 a 4 Fattore di pericolo NOTE NA 1 2 3 4 1 Stabilità e solidità delle strutture 2 Altezza, cubatura, superficie 3 Pavimenti, muri, soffitti, finestre e lucernari, banchine e rampe di carico 4 Vie di circolazione interne ed esterne 5 Vie e uscite di emergenza 6 Porte e portoni 7 Scale 8 Posti di lavoro e di passaggio e luoghi di lavoro esterni 9 Microclima 10 Illuminazione naturale e artificiale 11 Locali di riposo e refezione 12 Spogliatoi e armadi per il vestiario 13 Servizi igienico assistenziali 14 Dormitori 15 Aziende agricole 16 Vasche, ecc serbatoi, pozzi neri e simili. Scavi 17 Attrezzature per lavori in quota 18 Impianti elettrici 19 Impianti radiotelevisivi, antenne, impianti elettronici 20 Impianti di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione 21 Impianti idrici e sanitari 22 Impianti di distribuzione e utilizzazione di gas 23 Ascensori, montacarichi, ecc 24 Apparecchi e impianti in pressione 25 Impianti e apparecchi termici fissi 26 Macchine fisse per la lavorazione 27 Impianti di sollevamento, trasporto e movimentazione materiali 28 Impianti di aspirazione trattamento e filtraggio aria 29 Serbatoi di combustibile fuori terra 30 Serbatoi interrati 31 Distributori di metano 32 Serbatoi di GPL Distributori di GPL 33 Apparecchiature informatiche e da ufficio 34 Utensili portatili, elettrici o a motore a scoppio 35 Apparecchi portatili per saldatura
Fattore di pericolo NOTE NA 1 2 3 4 36 Elettrodomestici 37 Apparecchi termici trasportabili 38 Organi di collegamento elettrico mobili 39 Apparecchi di illuminazione 40 Gruppi elettrogeni trasportabili 41 Attrezzature in pressione trasportabili 42 Apparecchi elettromedicali 43 Apparecchi elettrici per uso estetico 44 Macchine da cantiere 45 Macchine agricole 46 Carrelli industriali 47 Mezzi di trasporto materiali 48 Mezzi trasporto persone 49 Attrezzatura manuale 50 Scariche atmosferiche 51 Lavoro al videoterminale 52 Rumore 53 Vibrazioni 54 Campi elettromagnetici 55 Radiazioni ottiche artificiali 56 Microclima di ambienti severi infrasuoni, ultrasuoni, atmosfere iperbariche 57 Radiazioni ionizzanti 58 Agenti chimici 59 Agenti cancerogeni e mutageni 60 Amianto 61 Agenti biologici 62 Presenza di atmosfere esplosive 63 Incendio 64 Inondazioni, allagamenti, terremoti, ecc. 65 Stress lavoro-correlato 66 Lavoro notturno, straordinari, lavori in solitario in condizioni critiche 67 Attività svolte a contatto con il pubblico 68 Contatto con animali 69 Posture incongrue 70 Movimenti ripetitivi 71 Sollevamento e spostamento di carichi 72 Lavori sotto tensione 73 Lavori in prossimità di parti attive di impianti elettrici Data PER L AZIENDA