Fac-simile curriculum vitae AL DIRETTORE GENERALE Azienda Ospedaliera "S. Maria degli Angeli" Via Montereale, 24-33170 P O R D E N O N E Il/La sottoscritto/a cognome.. Nome.. Nato/a il a... Prov. DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione, consapevole della responsabilità penale e della decadenza dai benefici cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (D.P.R. 445/2000, artt. 75 e 76) di essere in possesso della Laurea in conseguita in data presso l Università degli Studi di (solo in caso di titolo conseguito in Stato diverso dall Italia) riconoscimento a cura del.. in data. di essere iscritto all Albo dell ordine dei Medici della Prov. di dal numero d iscrizione Di essere in possesso dei seguenti diplomi di specializzazione: Conseguita in data Presso l Università degli Studi di Durata anni Ai sensi del D.Lgs 257/91 D.Lgs 368/99 Altro. Conseguita in data Presso l Università degli Studi di Durata anni Ai sensi del D.Lgs 257/91 D.Lgs 368/99 Altro. Conseguita in data Presso l Università degli Studi di Durata anni Ai sensi del D.Lgs 257/91 D.Lgs 368/99 Altro. (solo in caso di titolo conseguito in Stato diverso dall Italia) riconoscimento a cura del.. in data.
Di aver prestato servizio con rapporto di dipendenza in qualità di: profilo professionale profilo professionale profilo professionale
Di aver prestato attività di specialista ambulatoriale: nella branca di nella branca di nella branca di Di aver prestato servizio con rapporto di lavoro autonomo (co.co.co., collaborazione libero professionale, prestazione occasionale): profilo/mansione/progetto profilo/mansione/progetto profilo/mansione/progetto Di aver effettuato attività di frequenza volontaria: Di aver effettuato soggiorni di studio/addestramento:
Ambiti di autonomia professionale (indicare incarichi dirigenziali assegnati, ad es. incarichi di alta professionalità, incarichi di struttura semplice o complessa ) : tipologia di incarico Descrizione attività svolta tipologia di incarico Descrizione attività svolta Di aver frequentato i seguenti corsi di formazione manageriale: titolo del corso Contenuti del corso con impegno orario totale pari a ore.. titolo del corso Contenuti del corso con impegno orario totale pari a ore.. titolo del corso Contenuti del corso con impegno orario totale pari a ore.. Di aver svolto attività didattica ( presso corsi di studio per il conseguimento di diplomi universitari, lauree o di specializzazione ovvero presso scuole per la formazione di personale sanitario- esclusa attività di docente/relatore in corsi di aggiornamento/convegni/congressi): nell ambito del corso di Presso la facoltà/scuola di formazione Presso l Università/Ente insegnamento a.a. Ore docenza complessive nell ambito del corso di Presso la facoltà/scuola di formazione Presso l Università/Ente insegnamento a.a. Ore docenza complessive Di essere autore dei seguenti lavori scientifici (editi a stampa- indicare titolo lavoro, pubblicazione, anno di pubblicazione, altri autori)
Di aver collaborato alla redazione dei seguenti lavori (editi a stampa- indicare titolo lavoro, pubblicazione, anno di pubblicazione, altri autori) Di aver partecipato quale UDITORE ai seguenti eventi formativi/corsi/convegni/congressi: ente organizzatore Titolo del corso periodo ore Luogo di svolgimento Crediti ECM (duplicare righe in caso di necessità) Di aver partecipato quale RELATORE ai seguenti eventi formativi/corsi/convegni/congressi: ente organizzatore Titolo del corso periodo ore Luogo di svolgimento Crediti ECM (duplicare righe in caso di necessità)
Altre attività (duplicare righe in caso di necessità) Dichiara, altresì, di essere informato/a, secondo quanto previsto dal D.lgs. n.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e allega copia di documento di identità (carta d identità) o di riconoscimento equipollente (passaporto, patente di guida, patente nautica, libretto di pensione, porto d armi, tessere di riconoscimento, purché muniti di fotografia e di timbro o altra segnatura equipollente rilasciate da amministrazione dello Stato) in corso di validità., li Il/La dichiarante
Elenco firmatari ATTO SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E DEL D.LGS. 82/2005 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI Questo documento è stato firmato da: NOME: TECLA DEL DO' CODICE FISCALE: DLDTCL62T45H816U DATA FIRMA: 03/04/2014 11:28:22 IMPRONTA: 8979032AA5C8CF6793D85FDF9320412C8F648A203E32DFEC4CE96B09BB6498A5 8F648A203E32DFEC4CE96B09BB6498A5F979E96E8E36AADC6B14F6D85A5C4F36 F979E96E8E36AADC6B14F6D85A5C4F3691C35B1B6D9DBB078941006DBF4CFEF9 91C35B1B6D9DBB078941006DBF4CFEF9E21384E0889961AE387890443D08510E NOME: PAOLO BORDON CODICE FISCALE: BRDPLA63H01H620Z DATA FIRMA: 03/04/2014 11:52:56 IMPRONTA: 07B46D082B2038CBACD46D5CCEA524BAFDDCA576EC73F5DD44F32CE19D2118DE FDDCA576EC73F5DD44F32CE19D2118DE93B5918AD7D22728295548CCB31E9553 93B5918AD7D22728295548CCB31E955349ECF868975A7FB85F0F3F07B98E6EBF 49ECF868975A7FB85F0F3F07B98E6EBFB40529AD9DE903A8F62717830C987C7C NOME: GIUSEPPE SCLIPPA CODICE FISCALE: SCLGPP52T31I403U DATA FIRMA: 03/04/2014 12:25:55 IMPRONTA: 6FBE805DBCE771E5B33F544354C7EF1A102942E6B9A5D9C096C7FB7A9F48B2A6 102942E6B9A5D9C096C7FB7A9F48B2A6966664FC97DBF0FBC799A62A43F1C035 966664FC97DBF0FBC799A62A43F1C035BB2AC631F5B4BAD9EF0146DDD9157557 BB2AC631F5B4BAD9EF0146DDD9157557B091F45A6898C51208C5E04C2042BC82