OGGETTO: richiesta autorizzazione esercizio ALPI AMBULATORIALE presso strutture ESTERNE all Azienda

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1 RTI_0220 Prot. / Roma, / / Alla Direzione Sanitaria OGGETTO: richiesta autorizzazione esercizio ALPI AMBULATORIALE presso strutture ESTERNE all Azienda Il/la sottoscritto/a Dirigente Medico dipendente di questa Azienda Ospedaliera in regime di esclusività di rapporto, chiede di: poter avviare l attività ambulatoriale intramoenia presso strutture esterne all Azienda, come da richiesta allegata; di modificare le modalità di esercizio dell attività ambulatoriale intramoenia presso strutture esterne all Azienda, rispetto a quanto richiesto e autorizzato in precedenza, secondo le nuove modalità contenute nella richiesta allegata. Timbro e firma del medico richiedente Allegato 2 Mod. RTI-0220_Rev. 1 del 10/09/2014 1

2 RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO DELL ALPI AMBULATORIALE PRESSO STRUTTURE ESTERNE ALL AZIENDA PER Erogazione nuove prestazioni Modifica onorari prestazioni Modifica modalità erogativa Il/la sottoscritto/a Dr./Prof..... Dirigente Medico dipendente a rapporto esclusivo, specialista in ; in servizio presso l UO di......: (recapito tel. interno... e tel. cellulare:...) CHIEDE di esercitare attività libero professionale INTRAMOENIA AMBULATORIALE in strutture ESTERNE all Azienda nella disciplina di:... DICHIARA sotto la propria responsabilità di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità previste dall art. 4 c. 7- L.412/91 e dall art. 72 c. 7- L. 448/98 e s.i.m. SI IMPEGNA 1. al rispetto delle vigenti norme legislative e contrattuali nonché di quelle indicate dal Regolamento Aziendale; 2. ad esercitare la libera professione al di fuori dell orario di servizio e degli altri casi indicati all art. 8 del Regolamento Aziendale; 3. ad erogare le seguenti tipologie di prestazioni, remunerate con le tariffe concordate con l Azienda, a fianco di ciascuna indicate: 2

3 TIPOLOGIA DELLE PRESTAZIONI EROGATE ONORARIO* NUMERO PREVISTO DI PRESTAZIONI/MESE *Quota medico come definita ai sensi del punto D. 9.1 del Regolamento Aziendale DISPONE per l espletamento della suddetta attività delle seguenti attrezzature: TIPOLOGIA DI ATTREZZATURA PROCEDURE CHE CONSENTE DICHIARA che per lo svolgimento della suddetta attività ambulatoriale non ha necessità di alcuna unità di supporto; necessita del supporto di: n unità con la qualifica di.; n unità con la qualifica di.; SI IMPEGNA altresì 3

4 a svolgere tale attività di norma nei giorni della settimana e negli orari sotto indicati: TIPOLOGIA DI PRESTAZIONE GIORNO DALLE ORE ALLE ORE CHIEDE di poter svolgere la predetta l attività ambulatoriale libero professionale intramoenia presso: Studio privato denominato sito in.. Via..n...; CAP.. TEL :.. Studio privato denominato sito in.. Via..n...; CAP.. TEL :.. A tal fine, DICHIARA: che l utilizzo dello/gli studio/i è effettuato a cura e spese del sottoscritto e che l Azienda resta estranea ai rapporti intercorrenti con la proprietà di tale struttura; che lo/gli studio/i sopra indicato/i è/sono in possesso dell idoneità circa i requisiti igienico-sanitari previsti dalle leggi vigenti; che per l erogazione delle prestazioni saranno utilizzate apparecchiature conformi alle norme di sicurezza; che le apparecchiature di Radiologia dello/gli studio/i è/sono in possesso dell autorizzazione rilasciata da parte delle autorità competenti. Casa di Cura/Centro Diagnostico:..... sito in... Via...n... CAP TEL A tal fine CHIEDE che l Azienda stipuli apposita convenzione per l uso dei locali e delle attrezzature. IL SOTTOSCRITTO/A SI IMPEGNA: 4

5 o ad utilizzare per la prenotazione delle prestazioni il sistema informatizzato individuato dall Azienda; o ad applicare, per ciascuna prestazione erogata, le tariffe concordate con l Azienda. Qualora le prestazioni vengano rese a pazienti beneficiari rispettivamente di coperture assicurative o di pacchetti con Enti e/o Fondi, oggetto di convenzione o accordo tra l Azienda e Società Assicuratrici, Enti e Fondi, saranno applicate le tariffe e le modalità di pagamento previste da tali accordi. o per la fatturazione delle prestazioni erogate: ad utilizzare il sistema informatizzato individuato dall Azienda e le relative modalità; ad utilizzare il POS per il pagamento con bancomat/carta di credito; a compilare, correttamente ed in ogni sua parte, la ricevuta fiscale da rilasciare all utente, per ciascuna prestazione erogata; in caso di pagamento in contanti/assegno, a versare il relativo importo nei termini e con le modalità previsti dalla normativa e dal Regolamento ALPI; o a presentare mensilmente all Ufficio Gestione Intramoenia, la Dichiarazione previsionale di attività libero professionale intramoenia all. 2 al Regolamento Aziendale. o a comunicare preventivamente e tempestivamente all Ufficio Gestione Intramoenia qualsiasi variazione alle dichiarazioni sopra rilasciate, presentando alla Direzione Sanitaria nuova richiesta di autorizzazione sul presente modulo, evidenziando le variazioni proposte rispetto all autorizzazione già in precedenza rilasciata. Roma,... /... /... Timbro e firma del medico richiedente 5

6 SEZIONE DI COMPETENZA DEL MEDICO RESPONSABILE DELLA GESTIONE DELL ATTIVITA AMBULATORIALE Il/la sottoscritto/a Dr..., in qualità di responsabile dell attività ambulatoriale aziendale, dichiara che: l attività intramoenia proposta può essere svolta in regime di ALPI in quanto è già svolta presso questa Azienda in modalità istituzionale e con volumi di prestazioni mensili, verificati nell ultimo trimestre, superiori a quelli che si chiede di erogare in regime di ALPI (anche sommando eventuali altre attività analoghe già erogate in regime di ALPI da altri medici dipendenti); l attività ambulatoriale in questione può essere svolta presso strutture esterne in quanto all interno dell Azienda: non sono attualmente disponibili spazi ambulatoriali interni non sono disponibili le attrezzature necessarie. Esprime pertanto il proprio N.O. di competenza rispetto alla richiesta avanzata. A seguito dell istruttoria effettuata non esprime il proprio N.O. di competenza rispetto alla richiesta avanzata per i seguenti motivi:... Roma,... /... /... Il Responsabile Gestione Attività Ambulatoriale Firma.. 6

7 PARERE DEL DIRETTORE SANITARIO Premesso che in applicazione dell art. 15 quinquies del D.Lgs 502/92 e s.i.m. nel rispetto dei principi dallo stesso fissati, a tutto il personale Dirigente medico e sanitario con rapporto esclusivo è consentito e deve essere assicurato lo svolgimento dell attività libero professionale intramoenia; Considerata la richiesta avanzata, le dichiarazioni rese e gli impegni assunti dal richiedente; Preso atto del N.O., a seguito dell istruttoria effettuata, del Medico Responsabile della gestione delle attività e degli spazi ambulatoriali aziendali Si esprime N.O. all avvio dell attività ambulatoriale come richiesta; Non si esprime N.O. per i seguenti motivi:.. Roma,... /... /... Il Direttore Sanitario Aziendale ff Dr. Patrizia Magrini.. 7

8 AUTORIZZAZIONE Il Commissario Straordinario Viste le richieste e le dichiarazioni rese, acquisito il parere favorevole del Direttore Sanitario Aziendale: Autorizza Il/la Dr./Prof.. a prestare l attività libero professionale ambulatoriale presso strutture esterne all Azienda, nei modi e nei tempi dal/dalla medesimo/a richiesti, nei limiti e nei termini previsti dalle vigenti norme di legge e dal Regolamento Aziendale. Roma,... /... /... Il Commissario Straordinario Dr. Angelo Tanese 8