APPENDICE DI RETTIFICA DEL FASCICOLO HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX

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1 APPENDICE DI RETTIFICA DEL FASCICOLO HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX (Mod. V/93 - Ed. 06/2007 depositato presso il Notaio Patrizia Leccardi del Collegio Notarile di Milano alla sede di Milano con atto n. 4308/2285 del 11 Giugno 2007) Ai sensi dell art. 10 ( Aggiornamento dei documenti precontrattuali ) della Circ. ISVAP 551/D del 1/03/05 il Fascicolo informativo in oggetto viene rettificato come segue nelle seguenti pagine relative alla Proposta: Testo conforme a quello depositato presso il Notaio Patrizia Leccardi del Collegio Notarile di Milano alla sede di Milano con atto 5432/2849 del 30 Ottobre 2008 Mod. V/93A Ed. 10/2008 Pagina 1 di 1

2 Compagnia Italo Svizzera di Assicurazioni sulla Vita S.p.A Sede Legale e Direzione Generale Via G.B. Cassinis, Milano Tel (20 linee) Telefax Sito Internet: direzione.vita@helvetia.it Proposta di assicurazione di HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX La presente proposta rappresenta la base legale dell assicurazione che Lei desidera stipulare. Le ricordiamo che, con la Sua firma, si assume la responsabilità di quanto vi è dichiarato, anche se le risposte sono scritte da terzi. La proposta, quantunque accompagnata dal versamento, dovrà essere confermata dal rilascio dell originale di polizza firmato dalla Società e farà parte integrante della polizza. Si raccomanda pertanto la sua conservazione. N. Intermediario Codice Intermediario Cod. Incaricato Assicurando Contraente Cognome Nome Codice fiscale M F Cognome e Nome Ragione sociale Codice Fiscale Partita IVA M F Indirizzo di residenza Località di residenza CAP Prov. Nazione Indirizzo di corrispondenza Località di corrispondenza CAP Prov. Nazione Indirizzo Tel. Abitazione Tel. Cellulare FAC SIMILE Estremi documento di identificazione 1 Carta identità 2 Patente 3 Passaporto 4 Porto d armi 5 Altro N Data, Ente e Località rilascio Beneficiari Dati Tecnici caso morte caso vita 417 HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX Codice e descrizione tariffa, Decorrenza Durata Scadenza Premio Tipo Premio,, Prestazione iniziale Prestazione minima a scadenza Persona fisica che esegue Cognome Nome Codice fiscale l operazione M F Nato a Il Sesso Indirizzo Località CAP Prov. in qualità di contraente legale rappresentante delegato altro Estremi documento di identificazione 1 Carta identità 2 Patente 3 Passaporto 4 Porto d armi 5 Altro n Data. Ente e Località di rilascio Reinvestimento La presente proposta di assicurazione è un reinvestimento di una precedente polizza di Helvetia Vita S.p.A. SI NO ( barrare la casella relativa ) In caso si sia barrata la casella SI, si prega di compilare quanto segue: Tipo reinvest. T ( totale ) P ( parziale ) ramo polizza imp. da reinv., Euro Il Contraente dichiara di aver ricevuto il Prospetto di confronto per l operazione di reinvestimento ( Mod. IS551/18 ), ovvero sottoscrizione di un nuovo contratto con il riscatto di una precedente polizza. Posta elettronica: il Contraente dichiara di accettare di ricevere le comunicazioni in corso di contratto tramite posta elettronica al seguente indirizzo Firma dell Intermediario Capitale Sociale Euro i.v. Numero di iscrizione del registro delle imprese di Milano, Cod. Fisc. e Part. I.V.A R.E.A. n Iscr. Albo Imprese di Ass. n Società soggetta alla Direzione ed al Coordinamento della Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Società con unico socio Imp. Autor. con D.M. n del 2/11/1987 pubbl. su G.U. n. 263 del 10/11/1987 Firma dell Assicurando (solo se diverso dal Contraente) Mod. V/93 ed. 10/2008 Pagina 21 di 23 Copia per la Direzione

3 DICHIARAZIONI FINALI Il contraente e l Assicurando ( se diverso dal Contraente ) dichiarano di aver preso conoscenza e di accettare in ogni loro parte le Condizioni di Assicurazione allegate e di approvare specificamente, ai sensi degli artt e 1342 del Codice Civile, i seguenti articoli: 2- Dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato; 3- Entrata in vigore dell assicurazione; 4- Rischio di morte; 5- Recesso e conclusione del contratto; 8- Pagamento delle prestazioni; 10- Prestazioni garantite; 11- Definizione e determinazione del capitale assicurato; 12- Prestazioni in caso di vita ed in caso di morte dell Assicurato. Firma dell Assicurando IL CONTRAENTE DICHIARA DI AVER RICEVUTO: 1) IL FASCICOLO INFORMATIVO DEL PRODOTTO HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX 2) IL PROGETTO ESEMPLIFICATIVO PERSONALIZZATO; 3) la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti ai sensi dell art. 49 comma 1 del Regolamento Isvap n. 5/2006 nei confronti dei Contraenti (modello predisposto dall Intermediario e consegnato in occasione del primo contratto ); 4) il documento contenente ai sensi dell art. 49 comma 1 del Regolamento Isvap n. 5/2006 i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela dei Contraenti ( modello predisposto dall Intermediario ) MODALITA DI PAGAMENTO DEL PREMIO E TERZO PAGATORE Il pagamento del premio avviene presso l Intermediario a cui è assegnato il contratto, tramite bonifico bancario o assegno. Per importi di premio superiori a euro ,00 il bonifico deve essere effettuato direttamente a favore di Helvetia Vita S.p.A. sul conto corrente bancario n , presso Intesa Sanpaolo Filiale 30, Milano corso Lodi 102 (CIN w, CAB 01632, ABI 03069), IBAN IT49W inserendo come causale il numero di proposta con cognome nome del contraente ed il nome del prodotto. Attenzione: 1) nel caso di pagamento del premio con mezzi non direttamente indirizzati alla Compagnia, ovvero al Soggetto Incaricato, nella sua qualità di intermediario della Compagnia, la prova dell avvenuto pagamento del premio alla Compagnia è rappresentata dalla indicazione dell importo pagato e dalla apposizione della firma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione delle somme e alla raccolta della presente proposta; 2) si ricorda cha ai fini Antiriciclaggio, qualora il pagamento venga effettuato da un soggetto terzo diverso dal Contraente, è obbligatorio compilare il precedente paragrafo Persona fisica che esegue l operazione; 3) è escluso il pagamento in contanti. Premio riscosso: Euro, Estremi dell assegno ( n. e Banca ) Generalità del Soggetto incaricato alla Riscossione Cognome Nome Cod. Fiscale Qualifica Firma dell incaricato alla riscossione del premio eventualmente corrisposto, senza trattenuta alcuna. REVOCABILITA DELLA PROPOSTA Il Contraente ha la facoltà di revocare la proposta fino a quando il contratto non è concluso inviando comunicazione scritta alla Compagnia, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata a: Helvetia Vita S.p.A, Via Giovan Battista Cassinis, Milano Italia. La Compagnia, entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione scritta di revoca della proposta, rimborserà al Contraente il premio da questi RECESSO DAL CONTRATTO Il contratto è concluso dal momento in cui sia stato pagato il premio e il Contraente abbia ricevuto la polizza/lettera di conferma firmata dalla Compagnia. Il Contraente può recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento in cui il contratto è concluso. Entro tale termine il Contraente deve inviare comunicazione scritta alla Compagnia, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata a: Helvetia Vita S.p.A., Via Giovan battista Cassinis, Milano Italia. La notifica di recesso libera le parti da qualunque obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dalle ore 24 del giorno in cui la Compagnia ha ricevuto la lettera raccomandata. La Compagnia entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, rimborserà al Contraente il premio da questi eventualmente corrisposto ( previa restituzione dell originale di polizza e delle eventuali appendici ), al netto delle spese di emissione individuate in un importo pari a 100,00 Euro. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Consenso dell interessato ai sensi degli articoli 23 e 24 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 di interessato/a: dà nega il consenso al trattamento dei dati personali per finalità d informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi. Consenso per il trattamento di dati sensibili ai sensi dell art. 26 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 di interessato/a e consapevole, in particolare, che il trattamento potrà riguardare anche i dati "sensibili" di cui all'articolo 4, comma 1, lett. d) del decreto, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale": dà nega il consenso al trattamento dei propri dati sensibili necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. dà nega il consenso alla comunicazione dei propri dati sensibili ai soggetti indicati al punto 5, lett. a) dell'informativa che li potranno sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1 lett. a) della medesima informativa o obbligatori per legge, consapevole che, in mancanza di consenso, la società non potrà dare corso ad operazioni che prevedono tali comunicazioni, con tutte le conseguenze illustrate in informativa. Firma dell Assicurando Pagina 22 di 23

4 Informativa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (in seguito denominato Decreto), ed in relazione ai dati personali che La/Vi riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La/Vi informiamo di quanto segue: 1. Finalità del trattamento dei dati Il trattamento a) è diretto all espletamento da parte della Società delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti e gestione e liquidazione sinistri attinenti esclusivamente all esercizio dell attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; b) può anche essere diretto all espletamento da parte della Società di attività di marketing, elaborazione dati, informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi della Società stessa. 2. Modalità di trattamento dei dati Il trattamento: a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1, lett. a) del Decreto: raccolta; registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione, comunicazione, conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, comprese accessibilità/ confidenzialità, integrità, tutela; b) è effettuato anche con l ausilio dei mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto direttamente dall organizzazione del titolare e da soggetti esterni a tale organizzazione, facenti parte della catena distributiva del settore assicurativo, in qualità di responsabili (cfr. successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento nonché da società di servizi, in qualità di responsabili (cfr successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento. 3. Conferimento dei dati a) Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali può essere: b) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile); c) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; d) facoltativo ai fini dello svolgimento dell attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell interessato stesso. 4. Rifiuto di conferimento dei dati L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali: a) nei casi di cui al punto3, lett. a) e b), comporta l impossibilità di concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri; b) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi FAC nei confronti dell interessato. SIMILE 5. Comunicazione di dati a) I dati personali possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1, lett. a) e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori, e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione, il pagamento dei sinistri ed il recupero dei crediti, nonché società di servizi informatici, di archiviazione o di imbustamento e/o smistamento della corrispondenza; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; Isvap, Ministero dell Industria, del commercio e dell artigianato, Consap, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); b) inoltre i dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, lett. b) a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge) o a società di promozione e/o sviluppo commerciale. 6. Diffusione dei dati I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. Trasferimento dei dati all estero I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi Terzi rispetto all Unione Europea. 8. Diritti dell interessato L art. 7 del Decreto conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. 9. Titolare e responsabile del trattamento Titolare del trattamento è Helvetia Vita S.p.A., con sede in Via G. B. Cassinis, Milano (Italia). Responsabile del trattamento è Il Direttore Generale Vita pro tempore vigente. Pagina 23 di 23

5 Compagnia Italo Svizzera di Assicurazioni sulla Vita S.p.A Sede Legale e Direzione Generale Via G.B. Cassinis, Milano Tel (20 linee) Telefax Sito Internet: direzione.vita@helvetia.it Proposta di assicurazione di HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX La presente proposta rappresenta la base legale dell assicurazione che Lei desidera stipulare. Le ricordiamo che, con la Sua firma, si assume la responsabilità di quanto vi è dichiarato, anche se le risposte sono scritte da terzi. La proposta, quantunque accompagnata dal versamento, dovrà essere confermata dal rilascio dell originale di polizza firmato dalla Società e farà parte integrante della polizza. Si raccomanda pertanto la sua conservazione. N. Intermediario Codice Intermediario Cod. Incaricato Assicurando Contraente Cognome Nome Codice fiscale M F Cognome e Nome Ragione sociale Codice Fiscale Partita IVA M F Indirizzo di residenza Località di residenza CAP Prov. Nazione Indirizzo di corrispondenza Località di corrispondenza CAP Prov. Nazione Indirizzo Tel. Abitazione Tel. Cellulare Estremi documento di identificazione 1 Carta identità 2 Patente 3 Passaporto 4 Porto d armi 5 Altro N Data, Ente e Località rilascio Beneficiari Dati Tecnici caso morte caso vita 417 HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX Codice e descrizione tariffa, Decorrenza Durata Scadenza Premio Tipo Premio,, Prestazione iniziale Prestazione minima a scadenza Persona fisica che esegue Cognome Nome Codice fiscale l operazione M F Nato a Il Sesso Indirizzo Località CAP Prov. in qualità di contraente legale rappresentante delegato altro Estremi documento di identificazione 1 Carta identità 2 Patente 3 Passaporto 4 Porto d armi 5 Altro n Data. Ente e Località di rilascio Reinvestimento La presente proposta di assicurazione è un reinvestimento di una precedente polizza di Helvetia Vita S.p.A. SI NO ( barrare la casella relativa ) In caso si sia barrata la casella SI, si prega di compilare quanto segue: Tipo reinvest. T ( totale ) P ( parziale ) ramo polizza imp. da reinv., Euro Il Contraente dichiara di aver ricevuto il Prospetto di confronto per l operazione di reinvestimento ( Mod. IS551/18 ), ovvero sottoscrizione di un nuovo contratto con il riscatto di una precedente polizza. Posta elettronica: il Contraente dichiara di accettare di ricevere le comunicazioni in corso di contratto tramite posta elettronica al seguente indirizzo Firma dell Intermediario Capitale Sociale Euro i.v. Numero di iscrizione del registro delle imprese di Milano, Cod. Fisc. e Part. I.V.A R.E.A. n Iscr. Albo Imprese di Ass. n Società soggetta alla Direzione ed al Coordinamento della Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Società con unico socio Imp. Autor. con D.M. n del 2/11/1987 pubbl. su G.U. n. 263 del 10/11/1987 Firma dell Assicurando (solo se diverso dal Contraente) Mod. V/93 ed. 10/2008 Pagina 21 di 23 Copia per l Intermediario

6 DICHIARAZIONI FINALI Il contraente e l Assicurando ( se diverso dal Contraente ) dichiarano di aver preso conoscenza e di accettare in ogni loro parte le Condizioni di Assicurazione allegate e di approvare specificamente, ai sensi degli artt e 1342 del Codice Civile, i seguenti articoli: 2- Dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato; 3- Entrata in vigore dell assicurazione; 4- Rischio di morte; 5- Recesso e conclusione del contratto; 8- Pagamento delle prestazioni; 10- Prestazioni garantite; 11- Definizione e determinazione del capitale assicurato; 12- Prestazioni in caso di vita ed in caso di morte dell Assicurato. Firma dell Assicurando IL CONTRAENTE DICHIARA DI AVER RICEVUTO: 5) IL FASCICOLO INFORMATIVO DEL PRODOTTO HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX 6) IL PROGETTO ESEMPLIFICATIVO PERSONALIZZATO; 7) la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti ai sensi dell art. 49 comma 1 del Regolamento Isvap n. 5/2006 nei confronti dei Contraenti (modello predisposto dall Intermediario e consegnato in occasione del primo contratto ); 8) il documento contenente ai sensi dell art. 49 comma 1 del Regolamento Isvap n. 5/2006 i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela dei Contraenti ( modello predisposto dall Intermediario ) MODALITA DI PAGAMENTO DEL PREMIO E TERZO PAGATORE Il pagamento del premio avviene presso l Intermediario a cui è assegnato il contratto, tramite bonifico bancario o assegno. Per importi di premio superiori a euro ,00 il bonifico deve essere effettuato direttamente a favore di Helvetia Vita S.p.A. sul conto corrente bancario n , presso Intesa Sanpaolo Filiale 30, Milano corso Lodi 102 (CIN w, CAB 01632, ABI 03069), IBAN IT49W inserendo come causale il numero di proposta con cognome nome del contraente ed il nome del prodotto. Attenzione: 4) nel caso di pagamento del premio con mezzi non direttamente indirizzati alla Compagnia, ovvero al Soggetto Incaricato, nella sua qualità di intermediario della Compagnia, la prova dell avvenuto pagamento del premio alla Compagnia è rappresentata dalla indicazione dell importo pagato e dalla apposizione della firma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione delle somme e alla raccolta della presente proposta; 5) si ricorda cha ai fini Antiriciclaggio, qualora il pagamento venga effettuato da un soggetto terzo diverso dal Contraente, è obbligatorio compilare il precedente paragrafo Persona fisica che esegue l operazione; 6) è escluso il pagamento in contanti. Premio riscosso: Euro, Estremi dell assegno ( n. e Banca ) Generalità del Soggetto incaricato alla Riscossione Cognome Nome Cod. Fiscale Qualifica Firma dell incaricato alla riscossione del premio RECESSO DAL CONTRATTO REVOCABILITA DELLA PROPOSTA Il Contraente ha la facoltà di revocare la proposta fino a quando il contratto non è concluso inviando comunicazione scritta alla Compagnia, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata a: Helvetia Vita S.p.A, Via Giovan Battista Cassinis, Milano Italia. La Compagnia, entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione scritta di revoca della proposta, rimborserà al Contraente il premio da questi eventualmente corrisposto, senza trattenuta alcuna. Il contratto è concluso dal momento in cui sia stato pagato il premio e il Contraente abbia ricevuto la polizza/lettera di conferma firmata dalla Compagnia. Il Contraente può recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento in cui il contratto è concluso. Entro tale termine il Contraente deve inviare comunicazione scritta alla Compagnia, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata a: Helvetia Vita S.p.A., Via Giovan battista Cassinis, Milano Italia. La notifica di recesso libera le parti da qualunque obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dalle ore 24 del giorno in cui la Compagnia ha ricevuto la lettera raccomandata. La Compagnia entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, rimborserà al Contraente il premio da questi eventualmente corrisposto ( previa restituzione dell originale di polizza e delle eventuali appendici ), al netto delle spese di emissione individuate in un importo pari a 100,00 Euro. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Consenso dell interessato ai sensi degli articoli 23 e 24 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 di interessato/a: dà nega il consenso al trattamento dei dati personali per finalità d informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi. Consenso per il trattamento di dati sensibili ai sensi dell art. 26 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 di interessato/a e consapevole, in particolare, che il trattamento potrà riguardare anche i dati "sensibili" di cui all'articolo 4, comma 1, lett. d) del decreto, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale": dà nega il consenso al trattamento dei propri dati sensibili necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. dà nega il consenso alla comunicazione dei propri dati sensibili ai soggetti indicati al punto 5, lett. a) dell'informativa che li potranno sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1 lett. a) della medesima informativa o obbligatori per legge, consapevole che, in mancanza di consenso, la società non potrà dare corso ad operazioni che prevedono tali comunicazioni, con tutte le conseguenze illustrate in informativa. Firma dell Assicurando Pagina 22 di 23

7 Informativa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (in seguito denominato Decreto), ed in relazione ai dati personali che La/Vi riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La/Vi informiamo di quanto segue: 1. Finalità del trattamento dei dati Il trattamento c) è diretto all espletamento da parte della Società delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti e gestione e liquidazione sinistri attinenti esclusivamente all esercizio dell attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; d) può anche essere diretto all espletamento da parte della Società di attività di marketing, elaborazione dati, informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi della Società stessa. 2. Modalità di trattamento dei dati Il trattamento: d) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1, lett. a) del Decreto: raccolta; registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione, comunicazione, conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, comprese accessibilità/ confidenzialità, integrità, tutela; e) è effettuato anche con l ausilio dei mezzi elettronici o comunque automatizzati; f) è svolto direttamente dall organizzazione del titolare e da soggetti esterni a tale organizzazione, facenti parte della catena distributiva del settore assicurativo, in qualità di responsabili (cfr. successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento nonché da società di servizi, in qualità di responsabili (cfr successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento. 3. Conferimento dei dati e) Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali può essere: f) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile); g) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; h) facoltativo ai fini dello svolgimento dell attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell interessato stesso. 4. Rifiuto di conferimento dei dati L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali: c) nei casi di cui al punto3, lett. a) e b), comporta l impossibilità di concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri; d) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell interessato. 5. Comunicazione di dati c) I dati FAC personali possono essere comunicati per SIMILE le finalità di cui al punto 1, lett. a) e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori, e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione, il pagamento dei sinistri ed il recupero dei crediti, nonché società di servizi informatici, di archiviazione o di imbustamento e/o smistamento della corrispondenza; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; Isvap, Ministero dell Industria, del commercio e dell artigianato, Consap, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); d) inoltre i dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, lett. b) a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge) o a società di promozione e/o sviluppo commerciale. 6. Diffusione dei dati I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. Trasferimento dei dati all estero I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi Terzi rispetto all Unione Europea. 8. Diritti dell interessato L art. 7 del Decreto conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. 9. Titolare e responsabile del trattamento Titolare del trattamento è Helvetia Vita S.p.A., con sede in Via G. B. Cassinis, Milano (Italia). Responsabile del trattamento è Il Direttore Generale Vita pro tempore vigente. Pagina 23 di 23

8 Compagnia Italo Svizzera di Assicurazioni sulla Vita S.p.A Sede Legale e Direzione Generale Via G.B. Cassinis, Milano Tel (20 linee) Telefax Sito Internet: direzione.vita@helvetia.it Proposta di assicurazione di HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX La presente proposta rappresenta la base legale dell assicurazione che Lei desidera stipulare. Le ricordiamo che, con la Sua firma, si assume la responsabilità di quanto vi è dichiarato, anche se le risposte sono scritte da terzi. La proposta, quantunque accompagnata dal versamento, dovrà essere confermata dal rilascio dell originale di polizza firmato dalla Società e farà parte integrante della polizza. Si raccomanda pertanto la sua conservazione. N. Intermediario Codice Intermediario Cod. Incaricato Assicurando Contraente Cognome Nome Codice fiscale M F Cognome e Nome Ragione sociale Codice Fiscale Partita IVA M F Indirizzo di residenza Località di residenza CAP Prov. Nazione Indirizzo di corrispondenza Località di corrispondenza CAP Prov. Nazione Indirizzo Tel. Abitazione Tel. Cellulare Estremi documento di identificazione 1 Carta identità 2 Patente 3 Passaporto 4 Porto d armi 5 Altro N Data, Ente e Località rilascio Beneficiari Dati Tecnici caso morte caso vita 417 HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX Codice e descrizione tariffa, Decorrenza Durata Scadenza Premio Tipo Premio,, Prestazione iniziale Prestazione minima a scadenza Persona fisica che esegue Cognome Nome Codice fiscale l operazione M F Nato a Il Sesso Indirizzo Località CAP Prov. in qualità di contraente legale rappresentante delegato altro Estremi documento di identificazione 1 Carta identità 2 Patente 3 Passaporto 4 Porto d armi 5 Altro n Data. Ente e Località di rilascio Reinvestimento La presente proposta di assicurazione è un reinvestimento di una precedente polizza di Helvetia Vita S.p.A. SI NO ( barrare la casella relativa ) In caso si sia barrata la casella SI, si prega di compilare quanto segue: Tipo reinvest. T ( totale ) P ( parziale ) ramo polizza imp. da reinv., Euro Il Contraente dichiara di aver ricevuto il Prospetto di confronto per l operazione di reinvestimento ( Mod. IS551/18 ), ovvero sottoscrizione di un nuovo contratto con il riscatto di una precedente polizza. Posta elettronica: il Contraente dichiara di accettare di ricevere le comunicazioni in corso di contratto tramite posta elettronica al seguente indirizzo Firma dell Intermediario Capitale Sociale Euro i.v. Numero di iscrizione del registro delle imprese di Milano, Cod. Fisc. e Part. I.V.A R.E.A. n Iscr. Albo Imprese di Ass. n Società soggetta alla Direzione ed al Coordinamento della Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Società con unico socio Imp. Autor. con D.M. n del 2/11/1987 pubbl. su G.U. n. 263 del 10/11/1987 Firma dell Assicurando (solo se diverso dal Contraente) Mod. V/93 ed. 10/2008 Pagina 21 di 23 Copia per l Intermediario

9 DICHIARAZIONI FINALI Il contraente e l Assicurando ( se diverso dal Contraente ) dichiarano di aver preso conoscenza e di accettare in ogni loro parte le Condizioni di Assicurazione allegate e di approvare specificamente, ai sensi degli artt e 1342 del Codice Civile, i seguenti articoli: 2- Dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato; 3- Entrata in vigore dell assicurazione; 4- Rischio di morte; 5- Recesso e conclusione del contratto; 8- Pagamento delle prestazioni; 10- Prestazioni garantite; 11- Definizione e determinazione del capitale assicurato; 12- Prestazioni in caso di vita ed in caso di morte dell Assicurato. Firma dell Assicurando IL CONTRAENTE DICHIARA DI AVER RICEVUTO: 9) IL FASCICOLO INFORMATIVO DEL PRODOTTO HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX 10) IL PROGETTO ESEMPLIFICATIVO PERSONALIZZATO; 11) la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti ai sensi dell art. 49 comma 1 del Regolamento Isvap n. 5/2006 nei confronti dei Contraenti (modello predisposto dall Intermediario e consegnato in occasione del primo contratto ); 12) il documento contenente ai sensi dell art. 49 comma 1 del Regolamento Isvap n. 5/2006 i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela dei Contraenti ( modello predisposto dall Intermediario ) MODALITA DI PAGAMENTO DEL PREMIO E TERZO PAGATORE Il pagamento del premio avviene presso l Intermediario a cui è assegnato il contratto, tramite bonifico bancario o assegno. Per importi di premio superiori a euro ,00 il bonifico deve essere effettuato direttamente a favore di Helvetia Vita S.p.A. sul conto corrente bancario n , presso Intesa Sanpaolo Filiale 30, Milano corso Lodi 102 (CIN w, CAB 01632, ABI 03069), IBAN IT49W inserendo come causale il numero di proposta con cognome nome del contraente ed il nome del prodotto. Attenzione: 7) nel caso di pagamento del premio con mezzi non direttamente indirizzati alla Compagnia, ovvero al Soggetto Incaricato, nella sua qualità di intermediario della Compagnia, la prova dell avvenuto pagamento del premio alla Compagnia è rappresentata dalla indicazione dell importo pagato e dalla apposizione della firma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione delle somme e alla raccolta della presente proposta; 8) si ricorda cha ai fini Antiriciclaggio, qualora il pagamento venga effettuato da un soggetto terzo diverso dal Contraente, è obbligatorio compilare il precedente paragrafo Persona fisica che esegue l operazione; 9) è escluso il pagamento in contanti. Premio riscosso: Euro, Estremi dell assegno ( n. e Banca ) Generalità del Soggetto incaricato alla Riscossione Cognome Nome Cod. Fiscale Qualifica Firma dell incaricato alla riscossione del premio FAC REVOCABILITA SIMILE DELLA PROPOSTA Il Contraente ha la facoltà di revocare la proposta fino a quando il contratto non è concluso inviando comunicazione scritta alla Compagnia, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata a: Helvetia Vita S.p.A, Via Giovan Battista Cassinis, Milano Italia. La Compagnia, entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione scritta di revoca della proposta, rimborserà al Contraente il premio da questi eventualmente corrisposto, senza trattenuta alcuna. RECESSO DAL CONTRATTO Il contratto è concluso dal momento in cui sia stato pagato il premio e il Contraente abbia ricevuto la polizza/lettera di conferma firmata dalla Compagnia. Il Contraente può recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento in cui il contratto è concluso. Entro tale termine il Contraente deve inviare comunicazione scritta alla Compagnia, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata a: Helvetia Vita S.p.A., Via Giovan battista Cassinis, Milano Italia. La notifica di recesso libera le parti da qualunque obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dalle ore 24 del giorno in cui la Compagnia ha ricevuto la lettera raccomandata. La Compagnia entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, rimborserà al Contraente il premio da questi eventualmente corrisposto ( previa restituzione dell originale di polizza e delle eventuali appendici ), al netto delle spese di emissione individuate in un importo pari a 100,00 Euro. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Consenso dell interessato ai sensi degli articoli 23 e 24 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 di interessato/a: dà nega il consenso al trattamento dei dati personali per finalità d informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi. Consenso per il trattamento di dati sensibili ai sensi dell art. 26 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 di interessato/a e consapevole, in particolare, che il trattamento potrà riguardare anche i dati "sensibili" di cui all'articolo 4, comma 1, lett. d) del decreto, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale": dà nega il consenso al trattamento dei propri dati sensibili necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. dà nega il consenso alla comunicazione dei propri dati sensibili ai soggetti indicati al punto 5, lett. a) dell'informativa che li potranno sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1 lett. a) della medesima informativa o obbligatori per legge, consapevole che, in mancanza di consenso, la società non potrà dare corso ad operazioni che prevedono tali comunicazioni, con tutte le conseguenze illustrate in informativa. 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10 Informativa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (in seguito denominato Decreto), ed in relazione ai dati personali che La/Vi riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La/Vi informiamo di quanto segue: 1. Finalità del trattamento dei dati Il trattamento e) è diretto all espletamento da parte della Società delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti e gestione e liquidazione sinistri attinenti esclusivamente all esercizio dell attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; f) può anche essere diretto all espletamento da parte della Società di attività di marketing, elaborazione dati, informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi della Società stessa. 2. Modalità di trattamento dei dati Il trattamento: g) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1, lett. a) del Decreto: raccolta; registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione, comunicazione, conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, comprese accessibilità/ confidenzialità, integrità, tutela; h) è effettuato anche con l ausilio dei mezzi elettronici o comunque automatizzati; i) è svolto direttamente dall organizzazione del titolare e da soggetti esterni a tale organizzazione, facenti parte della catena distributiva del settore assicurativo, in qualità di responsabili (cfr. successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento nonché da società di servizi, in qualità di responsabili (cfr successivo punto 9) e/o incaricati del trattamento. 3. Conferimento dei dati i) Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali può essere: j) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile); k) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; l) facoltativo ai fini dello svolgimento dell attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell interessato stesso. 4. Rifiuto di conferimento dei dati L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali: e) nei casi di cui al punto3, lett. a) e b), comporta l impossibilità di concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri; f) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell interessato. 5. Comunicazione di dati e) I dati personali possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1, lett. a) e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori, e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione, il pagamento dei sinistri ed il recupero dei crediti, nonché società di servizi informatici, di archiviazione o di imbustamento e/o smistamento della corrispondenza; organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; Isvap, Ministero dell Industria, del commercio e dell artigianato, Consap, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); f) inoltre i dati personali possono essere comunicati, per le finalità di cui al punto 1, lett. b) a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge) o a società di promozione e/o sviluppo commerciale. 6. Diffusione dei dati I dati personali non sono soggetti a diffusione. 7. Trasferimento dei dati all estero I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi Terzi rispetto all Unione Europea. 8. Diritti dell interessato L art. 7 del Decreto conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. 9. Titolare e responsabile del trattamento Titolare del trattamento è Helvetia Vita S.p.A., con sede in Via G. B. Cassinis, Milano (Italia). Responsabile del trattamento è Il Direttore Generale Vita pro tempore vigente. Pagina 23 di 23

11 Compagnia Italo Svizzera di Assicurazioni sulla Vita S.p.A Sede Legale e Direzione Generale Via G.B. Cassinis, Milano Tel (20 linee) Telefax Sito Internet: direzione.vita@helvetia.it Proposta di assicurazione di HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX La presente proposta rappresenta la base legale dell assicurazione che Lei desidera stipulare. Le ricordiamo che, con la Sua firma, si assume la responsabilità di quanto vi è dichiarato, anche se le risposte sono scritte da terzi. La proposta, quantunque accompagnata dal versamento, dovrà essere confermata dal rilascio dell originale di polizza firmato dalla Società e farà parte integrante della polizza. Si raccomanda pertanto la sua conservazione. N. Intermediario Codice Intermediario Cod. Incaricato Assicurando Contraente Cognome Nome Codice fiscale M F Cognome e Nome Ragione sociale Codice Fiscale Partita IVA M F Indirizzo di residenza Località di residenza CAP Prov. Nazione Indirizzo di corrispondenza Località di corrispondenza CAP Prov. Nazione Indirizzo Tel. Abitazione Tel. Cellulare Estremi documento FAC di identificazione 1 Carta identità 2 Patente SIMILE 3 Passaporto 4 Porto d armi 5 Altro N Data, Ente e Località rilascio Beneficiari Dati Tecnici caso morte caso vita 417 HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX Codice e descrizione tariffa, Decorrenza Durata Scadenza Premio Tipo Premio,, Prestazione iniziale Prestazione minima a scadenza Persona fisica che esegue Cognome Nome Codice fiscale l operazione M F Nato a Il Sesso Indirizzo Località CAP Prov. in qualità di contraente legale rappresentante delegato altro Estremi documento di identificazione 1 Carta identità 2 Patente 3 Passaporto 4 Porto d armi 5 Altro n Data. Ente e Località di rilascio Reinvestimento La presente proposta di assicurazione è un reinvestimento di una precedente polizza di Helvetia Vita S.p.A. SI NO ( barrare la casella relativa ) In caso si sia barrata la casella SI, si prega di compilare quanto segue: Tipo reinvest. T ( totale ) P ( parziale ) ramo polizza imp. da reinv., Euro Il Contraente dichiara di aver ricevuto il Prospetto di confronto per l operazione di reinvestimento ( Mod. IS551/18 ), ovvero sottoscrizione di un nuovo contratto con il riscatto di una precedente polizza. Posta elettronica: il Contraente dichiara di accettare di ricevere le comunicazioni in corso di contratto tramite posta elettronica al seguente indirizzo Firma dell Intermediario Capitale Sociale Euro i.v. Numero di iscrizione del registro delle imprese di Milano, Cod. Fisc. e Part. I.V.A R.E.A. n Iscr. Albo Imprese di Ass. n Società soggetta alla Direzione ed al Coordinamento della Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Società con unico socio Imp. Autor. con D.M. n del 2/11/1987 pubbl. su G.U. n. 263 del 10/11/1987 Firma dell Assicurando (solo se diverso dal Contraente) Mod. V/93 ed. 10/2008 Pagina 21 di 23 Copia per il Contraente

12 DICHIARAZIONI FINALI Il contraente e l Assicurando ( se diverso dal Contraente ) dichiarano di aver preso conoscenza e di accettare in ogni loro parte le Condizioni di Assicurazione allegate e di approvare specificamente, ai sensi degli artt e 1342 del Codice Civile, i seguenti articoli: 2- Dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato; 3- Entrata in vigore dell assicurazione; 4- Rischio di morte; 5- Recesso e conclusione del contratto; 8- Pagamento delle prestazioni; 10- Prestazioni garantite; 11- Definizione e determinazione del capitale assicurato; 12- Prestazioni in caso di vita ed in caso di morte dell Assicurato. Firma dell Assicurando IL CONTRAENTE DICHIARA DI AVER RICEVUTO: 13) IL FASCICOLO INFORMATIVO DEL PRODOTTO HELVETIA VITAFIN MULTIPLEX 14) IL PROGETTO ESEMPLIFICATIVO PERSONALIZZATO; 15) la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti ai sensi dell art. 49 comma 1 del Regolamento Isvap n. 5/2006 nei confronti dei Contraenti (modello predisposto dall Intermediario e consegnato in occasione del primo contratto ); 16) il documento contenente ai sensi dell art. 49 comma 1 del Regolamento Isvap n. 5/2006 i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela dei Contraenti ( modello predisposto dall Intermediario ) MODALITA DI PAGAMENTO DEL PREMIO E TERZO PAGATORE Il pagamento del premio avviene presso l Intermediario a cui è assegnato il contratto, tramite bonifico bancario o assegno. Per importi di premio superiori a euro ,00 il bonifico deve essere effettuato direttamente a favore di Helvetia Vita S.p.A. sul conto corrente bancario n , presso Intesa Sanpaolo Filiale 30, Milano corso Lodi 102 (CIN w, CAB 01632, ABI 03069), IBAN IT49W inserendo come causale il numero di proposta con cognome nome del contraente ed il nome del prodotto. Attenzione: 10) nel caso di pagamento del premio con mezzi non direttamente indirizzati alla Compagnia, ovvero al Soggetto Incaricato, nella sua qualità di intermediario della Compagnia, la prova dell avvenuto pagamento del premio alla Compagnia è rappresentata dalla indicazione dell importo pagato e dalla apposizione della firma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione delle somme e alla raccolta della presente proposta; 11) si ricorda cha ai fini Antiriciclaggio, qualora il pagamento venga effettuato da un soggetto terzo diverso dal Contraente, è obbligatorio compilare il precedente paragrafo Persona fisica che esegue l operazione; 12) è escluso il pagamento in contanti. Premio riscosso: Euro, Estremi dell assegno ( n. e Banca ) Generalità del Soggetto incaricato alla Riscossione Cognome Nome Cod. Fiscale Qualifica Firma dell incaricato alla riscossione del premio REVOCABILITA DELLA PROPOSTA Il Contraente ha la facoltà di revocare la proposta fino a quando il contratto non è concluso inviando comunicazione scritta alla Compagnia, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata a: Helvetia Vita S.p.A, Via Giovan Battista Cassinis, Milano Italia. La Compagnia, entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione scritta di revoca della proposta, rimborserà al Contraente il premio da questi eventualmente corrisposto, senza trattenuta alcuna. Compagnia. Il Contraente può recedere dal contratto entro 30 giorni dal momento in cui il contratto è concluso. Entro tale termine il Contraente RECESSO DAL CONTRATTO Il contratto è concluso dal momento in cui sia stato pagato il premio e il Contraente abbia ricevuto la polizza/lettera di conferma firmata dalla deve inviare comunicazione scritta alla Compagnia, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata a: Helvetia Vita S.p.A., Via Giovan battista Cassinis, Milano Italia. La notifica di recesso libera le parti da qualunque obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dalle ore 24 del giorno in cui la Compagnia ha ricevuto la lettera raccomandata. La Compagnia entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, rimborserà al Contraente il premio da questi eventualmente corrisposto ( previa restituzione dell originale di polizza e delle eventuali appendici ), al netto delle spese di emissione individuate in un importo pari a 100,00 Euro. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Consenso dell interessato ai sensi degli articoli 23 e 24 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 di interessato/a: dà nega il consenso al trattamento dei dati personali per finalità d informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi. Consenso per il trattamento di dati sensibili ai sensi dell art. 26 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 di interessato/a e consapevole, in particolare, che il trattamento potrà riguardare anche i dati "sensibili" di cui all'articolo 4, comma 1, lett. d) del decreto, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale": dà nega il consenso al trattamento dei propri dati sensibili necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. dà nega il consenso alla comunicazione dei propri dati sensibili ai soggetti indicati al punto 5, lett. a) dell'informativa che li potranno sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1 lett. a) della medesima informativa o obbligatori per legge, consapevole che, in mancanza di consenso, la società non potrà dare corso ad operazioni che prevedono tali comunicazioni, con tutte le conseguenze illustrate in informativa. Firma dell Assicurando Pagina 22 di 23