MODULO DI ISCRIZIONE ESTATE SISPORT 2017 Mirafiori Torino

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1 MODULO DI ISCRIZIONE ESTATE SISPORT 2017 Mirafiori Torino Via Pier Domenico Olivero, 40 tel WEB: DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE SI NO FIGLIO/A DI DIPENDENTE FCA/CNHi (nome e cognome) COGNOME E NOME PARTECIPANTE DATA DI NASCITA INDIRIZZO RESIDENZA CITTA TELEFONO ABITAZIONE CELLULARE INDIRIZZO MAIL Utile per l invio di novità, promozioni e variazioni orari dell impianto Sisport CODICE FISCALE PARTECIPANTE CODICE FISCALE GENITORE COGNOME E NOME DEL GENITORE NOME SECONDO FRATELLO ISCRITTO NOME TERZO FRATELLO ISCRITTO ISCRITTO A CORSI SISPORT ANNO 2017? Se sì, specifica quale : ATLETA AGONISTA ANNO 2017? Se sì, specifica quale: LUOGO NASCITA C.A.P. Il sottoscritto dichiara di accettare le Norme Regolamentari del Centro. Il genitore dichiara che il proprio figlio non presenta patologie particolari o allergie per le quali necessita di certificazione medica e/o di particolari attenzioni mediche. DATA FIRMA DI CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTA Il sottoscritto dichiara di accettare le Norme Regolamentari del Centro. Il genitore dichiara che il proprio figlio non presenta patologie particolari o allergie per le quali necessita di certificazione medica e/o di particolari attenzioni mediche. INFORMATIVA E RICHIESTA DI CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i. Codice in materia di protezione dei dati personali che abroga e sostituisce la Legge 31 dicembre 1996, n. 675 (e le altre norme in materia di privacy) ha la finalità di garantire che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza e all identità personale. Il suddetto Decreto Legislativo stabilisce che la persona presso la quale sono raccolti i dati personali riceva una serie di informazioni circa le finalità e le modalità del loro trattamento e che all interessato sia richiesto il consenso espresso per iscritto, nel caso in cui venga effettuato un trattamento di dati che rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all art. 4 del sopra citato Decreto Legislativo quali, ad esempio, quelli idonei a rivelare lo stato di salute ovvero qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all art. 24 del D. Lgs. 196/2003. Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i., la società SISPORT SPA Società Sportiva Dilettantistica a socio unico, Titolare del trattamento, desidera quindi informarla che: 1. i Suoi dati personali nonché quelli dei Suoi familiari sono raccolti, registrati riordinati, memorizzati e utilizzati per le finalità funzionali all iscrizione ed alla successiva fruizione dei corsi di Sisport Fiat e per gli adempimenti di Legge, nonché l eventuale invio di programmi relativi ad attività sportive e per la realizzazione di documenti fotografici e video a promozione dei corsi/servizi stessi; 2. il conferimento dei suddetti dati è facoltativo; un eventuale rifiuto al loro conferimento, impedirà la fruizione del relativo servizio (i.e., corso, invio materiale promozionale), il suo corretto svolgimento o gli adempimenti di legge, anche fiscali; 3. i dati personali non saranno oggetto di diffusione; per l espletamento della Sua domanda di iscrizione ai nostri corsi, i dati potranno essere comunicati al personale incaricato che opera presso gli uffici amministrativi del Titolare, ai responsabili di trattamento da noi designati per la finalità funzionale al servizio richiesto, alla compagnia di assicurazione della Federazione di appartenenza (per gli iscritti ai Centri di Avviamento allo Sport), nonché alle varie Società Assicurative per il tramite della società Risk Management S.p.A., con sede in Via Marochetti 11 - Torino) in caso di eventuali denunce di infortunio nonché ad ogni altro soggetto la cui comunicazione risulti necessaria per le finalità di cui al precedente punto 1 e, previa la sua autorizzazione, alle organizzazioni collegate a Fiat Chrysler e CNH impegnate nei programmi di attività sociale e welfare aziendale; 4. i dati personali saranno conservati presso la nostra società e presso i responsabili da noi designati, nonché presso le società, Risk Management, per il tempo prescritto dalle norme civilistiche e fiscali; 5. il trattamento è effettuato anche con mezzi informatici e comunque con l adozione, nei modi previsti dal Disciplinare Tecnico (allegato B al D. Lgs. 196/2003), delle misure minime di sicurezza previste dagli artt. 34 e 35 del D. Lgs. 196/2003; 6. responsabile del trattamento in base all art. 29 D. Lgs. 196/2003 è il responsabile pro-tempore dell Ente Personale che, tra l altro, è il soggetto designato per il riscontro all interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all art. 7 del sopra menzionato Decreto Legislativo, con sede in Torino, Via Olivero 40 - TORINO; 7. l elenco completo ed aggiornato di tutti i responsabili designati dalla nostra società può essere consultato dall interessato facendone richiesta scritta al responsabile di trattamento dati personali menzionato nel precedente punto 6. Le rammentiamo infine che l art. 7 D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali anche se non ancora registrati, la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati, la loro origine, le finalità e modalità del trattamento nonché la logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici. L interessato può inoltre ottenere l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati come pure la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. E anche diritto dell interessato di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei suoi dati personali ancorché pertinenti allo scopo della raccolta ovvero per comunicazioni commerciali, per l invio di materiale pubblicitario o per la vendita diretta. L interessato potrà quindi esercitare i suoi diritti di cui al sopra menzionato art 7 rivolgendosi al Responsabile menzionato nel precedente punto 6. Il/La sottoscritto/a. acquisite le informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i., rilascia il consenso al trattamento dei dati personali che rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all art. 4 del decreto citato: dati personali idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale... Firma leggibile rilascia il consenso all utilizzo -- da parte della nostra società dei suoi dati anagrafici (i.e., nome e cognome) e della fotografia che verranno inseriti in un nostro database e utilizzati esclusivamente per ragioni di sicurezza e per permettere quindi all interessato di accedere ai nostri impianti sportivi e al corso al quale si è iscritto. Data Firma leggibile rilascia il consenso per l eventuale invio da parte di SISPORT S.p.A. di comunicazioni di servizio relative all utilizzo del suo abbonamento e aggiornamenti relativi ad attività sportive. rilascia il consenso per l eventuale realizzazione presso i Centri Sisport -- di documenti fotografici e video, su qualsiasi supporto, anche multimediale, che la società SISPORT S.p.A. potrà realizzare esclusivamente per finalità di promozione delle proprie attività. rilascia il consenso alla comunicazione dei suoi dati personali alle organizzazioni collegate a Fiat Chrysler e CNHi impegnate nei programmi di attività sociale e welfare aziendale CENTRO ISCRIZIONI SISPORT Mod. Inform. Privacy (agg

2 INDICA CON UNA CROCETTA LE SETTIMANE DI ESTATE SISPORT CHE TI INTERESSANO, MATTINO O POMERIGGIO O ENTRAMBI. SE VUOI AGGIUNGERE 1 O 2 CAMP SPORTIVI, SPECIFICA QUALE HAI SCELTO E SE VUOI SVOLGERLO AL MATTINO O AL POMERIGGIO O IN ENTRAMBI I MOMENTI DELLA GIORNATA. Camp a scelta fra : atletica (solo mattino), calcio (matt e/o pom), nuoto (matt e/o pom), nuoto sub (matt e/o pom), tennis (matt e/o pom) SETTIMANA MATTINO POMERIGGIO

3 FIGLIO/A DI DIPENDENTE FCA/CNHi COGNOME E NOME PARTECIPANTE DATA DI NASCITA INDIRIZZO RESIDENZA CITTA TELEFONO ABITAZIONE CELLULARE INDIRIZZO MAIL Utile per l invio di novità, promozioni e variazioni orari dell impianto Sisport CODICE FISCALE PARTECIPANTE CODICE FISCALE GENITORE COGNOME E NOME DEL GENITORE NOME SECONDO FRATELLO ISCRITTO NOME TERZO FRATELLO ISCRITTO MODULO DI ISCRIZIONE ESTATE SISPORT 2017 SETTIMO TORINESE DATI ANAGRAFICI DEL PARTECIPANTE SETTIMO TORINESE Via Regio Parco 85 tel sisportsettimo@fcagroup.com- WEB: SI (nome e cognome) ISCRITTO A CORSI SISPORT ANNO 2017? Se sì, specifica quale : ATLETA AGONISTA ANNO 2017? Se sì, specifica quale: NO LUOGO NASCITA C.A.P. Il sottoscritto dichiara di accettare le Norme Regolamentari del Centro. Il genitore dichiara che il proprio figlio non presenta patologie particolari o allergie per le quali necessita di certificazione medica e/o di particolari attenzioni mediche. DATA FIRMA DI CHI ESERCITA LA PATRIA POTESTA INFORMATIVA E RICHIESTA DI CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i. Codice in materia di protezione dei dati personali che abroga e sostituisce la Legge 31 dicembre 1996, n. 675 (e le altre norme in materia di privacy) ha la finalità di garantire che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali, nonché della dignità delle persone fisiche, con particolare riferimento alla riservatezza e all identità personale. Il suddetto Decreto Legislativo stabilisce che la persona presso la quale sono raccolti i dati personali riceva una serie di informazioni circa le finalità e le modalità del loro trattamento e che all interessato sia richiesto il consenso espresso per iscritto, nel caso in cui venga effettuato un trattamento di dati che rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all art. 4 del sopra citato Decreto Legislativo quali, ad esempio, quelli idonei a rivelare lo stato di salute ovvero qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all art. 24 del D. Lgs. 196/2003. Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i., la società SISPORT SPA Società Sportiva Dilettantistica a socio unico, Titolare del trattamento, desidera quindi informarla che: 1. i Suoi dati personali nonché quelli dei Suoi familiari sono raccolti, registrati riordinati, memorizzati e utilizzati per le finalità funzionali all iscrizione ed alla successiva fruizione dei corsi di Sisport Fiat e per gli adempimenti di Legge, nonché l eventuale invio di programmi relativi ad attività sportive e per la realizzazione di documenti fotografici e video a promozione dei corsi/servizi stessi; 2. il conferimento dei suddetti dati è facoltativo; un eventuale rifiuto al loro conferimento, impedirà la fruizione del relativo servizio (i.e., corso, invio materiale promozionale), il suo corretto svolgimento o gli adempimenti di legge, anche fiscali; 3. i dati personali non saranno oggetto di diffusione; per l espletamento della Sua domanda di iscrizione ai nostri corsi, i dati potranno essere comunicati al personale incaricato che opera presso gli uffici amministrativi del Titolare, ai responsabili di trattamento da noi designati per la finalità funzionale al servizio richiesto, alla compagnia di assicurazione della Federazione di appartenenza (per gli iscritti ai Centri di Avviamento allo Sport), nonché alle varie Società Assicurative per il tramite della società Risk Management S.p.A., con sede in Via Marochetti 11 - Torino) in caso di eventuali denunce di infortunio nonché ad ogni altro soggetto la cui comunicazione risulti necessaria per le finalità di cui al precedente punto 1 e, previa la sua autorizzazione, alle organizzazioni collegate a Fiat Chrysler e CNH impegnate nei programmi di attività sociale e welfare aziendale; 4. i dati personali saranno conservati presso la nostra società e presso i responsabili da noi designati, nonché presso le società, Risk Management, per il tempo prescritto dalle norme civilistiche e fiscali; 5. il trattamento è effettuato anche con mezzi informatici e comunque con l adozione, nei modi previsti dal Disciplinare Tecnico (allegato B al D. Lgs. 196/2003), delle misure minime di sicurezza previste dagli artt. 34 e 35 del D. Lgs. 196/2003; 6. responsabile del trattamento in base all art. 29 D. Lgs. 196/2003 è il responsabile pro-tempore dell Ente Personale che, tra l altro, è il soggetto designato per il riscontro all interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all art. 7 del sopra menzionato Decreto Legislativo, con sede in Torino, Via Olivero 40 - TORINO; 7. l elenco completo ed aggiornato di tutti i responsabili designati dalla nostra società può essere consultato dall interessato facendone richiesta scritta al responsabile di trattamento dati personali menzionato nel precedente punto 6. Le rammentiamo infine che l art. 7 D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali anche se non ancora registrati, la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati, la loro origine, le finalità e modalità del trattamento nonché la logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici. L interessato può inoltre ottenere l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati come pure la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. E anche diritto dell interessato di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei suoi dati personali ancorché pertinenti allo scopo della raccolta ovvero per comunicazioni commerciali, per l invio di materiale pubblicitario o per la vendita diretta. L interessato potrà quindi esercitare i suoi diritti di cui al sopra menzionato art 7 rivolgendosi al Responsabile menzionato nel precedente punto 6. Il/La sottoscritto/a. acquisite le informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i., rilascia il consenso al trattamento dei dati personali che rientrano nel novero dei dati sensibili di cui all art. 4 del decreto citato: dati personali idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale... Firma leggibile rilascia il consenso all utilizzo -- da parte della nostra società dei suoi dati anagrafici (i.e., nome e cognome) e della fotografia che verranno inseriti in un nostro database e utilizzati esclusivamente per ragioni di sicurezza e per permettere quindi all interessato di accedere ai nostri impianti sportivi e al corso al quale si è iscritto. Data Firma leggibile rilascia il consenso per l eventuale invio da parte di SISPORT S.p.A. di comunicazioni di servizio relative all utilizzo del suo abbonamento e aggiornamenti relativi ad attività sportive. rilascia il consenso per l eventuale realizzazione presso i Centri Sisport -- di documenti fotografici e video, su qualsiasi supporto, anche multimediale, che la società SISPORT S.p.A. potrà realizzare esclusivamente per finalità di promozione delle proprie attività. rilascia il consenso alla comunicazione dei suoi dati personali alle organizzazioni collegate a Fiat Chrysler e CNHi impegnate nei programmi di attività sociale e welfare aziendale CENTRO ISCRIZIONI SISPORT Mod. Inform. Privacy (agg )

4 INDICA CON UNA CROCETTA LE SETTIMANE DI ESTATE SISPORT CHE TI INTERESSANO, MATTINO O POMERIGGIO O ENTRAMBI. SE VUOI AGGIUNGERE 1 CAMP SPORTIVO, SPECIFICA QUALE HAI SCELTO NEGLI APPOSITI SPAZI. Camp a scelta fra : atletica (solo mattino), nuoto (solo mattino), tennis (solo mattino), calcio (solo mattino), basket (solo mattino) SETTIMANA MATTINO POMERIGGIO

5 ESTATE RAGAZZI SISPORT copia per il capogruppo ATTO DI DELEGA per il RITIRO DEL/LA BAMBINO/A Cognome e nome del minore:... Data e luogo di nascita del minore:. Iscritto a Estate Sisport nel gruppo:... Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... sotto la propria responsabilità dichiara di essere genitore del minore sopraindicato e di esercitare nei suoi confronti la patria potestà. CON IL PRESENTE MODULO COMPILATO, DELEGA le seguenti persone a ritirare il/la proprio/a figlio/a dall Estate ragazzi Sisport: 1) Sig./ra...nato/a a... il... 2) Sig./ra...nato/a a... il... ED E CONSAPEVOLE che la responsabilità di Sisport SpA cessa dal momento in cui il bambino viene affidato alla persona delegata. La presente delega vale fino al... ESTATE RAGAZZI SISPORT 2017 copia da presentare al ritiro del bambino ATTO DI DELEGA per il RITIRO DEL/LA BAMBINO/A Cognome e nome del minore:... Data e luogo di nascita del minore:. Iscritto a Estate Sisport nel gruppo:... Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il... sotto la propria responsabilità dichiara di essere genitore del minore sopraindicato e di esercitare nei suoi confronti la patria potestà. CON IL PRESENTE MODULO COMPILATO, DELEGA le seguenti persone a ritirare il/la proprio/a figlio/a dall Estate ragazzi Sisport: 1) Sig./ra...nato/a a... il... 2) Sig./ra...nato/a a... il... ED E CONSAPEVOLE che la responsabilità di Sisport SpA cessa dal momento in cui il bambino viene affidato alla persona delegata. La presente delega vale fino al...