Cod. ITHMT00080(2) Servizi a supporto del paziente in in trattamento. con HumatroPen TM*

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Edmondo Marconi
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1 Cod. ITHMT00080(2) Servizi a supporto Servizi del paziente a supporto del paziente in in trattamento con HumatroPen TM* *Sistemi di somministrazione ricaricabili per ormone della crescita da utilizzarsi con le appropriate cartucce

2 A disposizione del paziente Eli Lilly Italia ha istituito un numero verde: Numero Verde Tutti i giorni dalle 8:30 alle 21:30 Dedicato a Supporto per il corretto utilizzo di HumatroPen - Caratteristiche e modalità d uso della penna - Modalità di somministrazione del farmaco - Informazioni su conservazione e trasporto Fornitura gratuita degli aghi per la penna (vedi istruzioni a fianco) Risposte a domande sul prodotto

3 Istruzioni per la richiesta aghi Per richiedere gratuitamente gli aghi per la Sua HumatroPen è necessario prima di tutto registrarsi al servizio. Dopo la registrazione può ordinare gli aghi telefonando al numero verde. 1 REGISTRAZIONE Compili la cartolina qui a destra con i Suoi dati e con la Sua firma Ritagli la cartolina e la invii: VIA FAX GRATUITO: attivo 24 h su 24 oppure VIA POSTA ORDINARIA utilizzando la busta pre-affrancata allegata, oppure al seguente indirizzo: Eli Lilly Italia S.p.A. - C/O Casella Postale Roma oppure VIA medinfoita@lilly.com ORDINE AGHI 2 Almeno 15 giorni prima dell esaurimento dei Suoi aghi ci contatti, ai seguenti recapiti, per richiedere la fornitura gratuita di 200 aghi: Dal Lunedì al Venerdì al numero verde Numero Verde oppure medinfoita@lilly.com Provvederemo ad inviarle tramite corriere all indirizzo da Lei indicato n. 200 aghi. Tempo di attesa previsto 10 giorni. Se ha indicato il numero di cellulare, riceverà dal corriere un SMS che La avviserà della consegna degli aghi.

4 Dati del paziente in terapia (SCRIVERE IN Il Sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati di cui alla nota informativa. NOME COGNOME NATO A IL INDIRIZZO DOVE EFFETTUARE LA CONSEGNA DEGLI AGHI PRESSO (compilare solo se necessario) VIA N.CIVICO COMUNE C.A.P. PROV. NUMERO TELEFONICO NUMERO CELLULARE (per invio SMS relativo alla spedizione) INDIRIZZO Fascia oraria di preferenza per ricevere gli aghi QUALE TIPO DI AGO DESIDERA RICEVERE? (Barrare una sola casella) 8mm 5mm FIRMA FIRMA DEL PAZIENTE MAGGIORENNE o del Genitore o del Tutore Legale dello stesso: NOME E COGNOME del Genitore o del Tutore Legale: Versione 1.0_Marzo 2016

5 Informativa sulla privacy Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ed in relazione ai dati personali ed alle informazioni che si intendono trattare, La informiamo di quanto segue: 1. Il trattamento cui saranno sottoposti i Suoi dati personali, di natura comune e sensibile, ha la finalità di provvedere all adempimento da parte di Eli Lilly Italia del servizio di sostituzione della penna Humatropen non funzionante con un nuovo dispositivo, nonché di evasione delle Sue richieste connesse alla fornitura degli accessori necessari all utilizzo della penna stessa. Il trattamento dei Suoi dati avverrà in totale osservanza di quanto disposto dal Decreto Legislativo 196/2003, e potrà essere effettuato con o senza l ausilio di mezzi elettronici; 2. Il conferimento dei Suoi dati personali, di natura comune e sensibile è necessario ed indispensabile alla scrivente al fine del regolare compimento delle attività di cui al punto 1 e ai fini della successiva verifica della necessità o meno della fornitura del predetto servizio: ciò al fine di mantenere un database aggiornato, corretto e necessario in caso di verifica dell Autorità Garante in linea con quanto previsto dal Codice della Privacy e più precisamente dall articolo 11; il mancato conferimento renderà impossibile l effettuazione del servizio stesso da parte di Eli Lilly Italia; 3. I dati personali comuni e sensibili relativi al trattamento in questione verranno altresì trattati da soggetti terzi nominati Responsabili esterni del trattamento da parte di Eli Lilly Italia, ai soli fini dell espletamento dei servizi di cui al punto 1. La lista dei fornitori dei servizi è disponibile a richiesta o consultabile sul sito 4. I dati da Lei forniti - esclusivamente in forma anonima e aggregata - saranno altresì utilizzati da Eli Lilly Italia S.p.A. per fini statistici. 5. Tutti i dati raccolti per le finalità di cui al punto 1 verranno conservati per il periodo di tempo necessario ad espletare gli adempimenti di legge connessi. I dati da lei forniti verranno conservati presso Eli Lilly Italia S.p.A. oppure presso la società dedicata alla gestione delle richieste di cui al punto 1, nominata da Lilly come responsabile esterno al trattamento dei dati (il nome del fornitore è disponibile su richiesta o consultabile sul sito 6. All interessato dal trattamento in esame sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003, che si riporta integralmente: 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle nalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Per esercitare i diritti di cui sopra, l interessato deve contattare la Eli Lilly Italia S.p.A. e chiedere la correzione/ eliminazione dei dati forniti in relazione al servizio di cui al punto 1. Eli Lilly Italia provvederà a dare seguito a tale richiesta in conformità alla legge vigente. 7. Il titolare del trattamento in parola è Eli Lilly Italia S.p.A., con sede in Via Gramsci Sesto Fiorentino (FI), nella persona del Legale Rappresentante pro tempore; Responsabile interno del trattamento dei dati in questione è il Dott. Gianluca D Anzeo, Medical Director pro tempore di Eli Lilly Italia S.p.A. Versione 1.0_Marzo 2016

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