DICHIARA Ai sensi art. 21 comma 1, art. 38 comma 2 e 3, art. 47 del DPR 445/2000

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1 Allegato1 Marca da bollo 14,62 DOMANDA DI AMMISSIONE ESAME per QUALIFICA ESTETISTA Alla PROVINCIA DI GENOVA Direzione Politiche formative e del lavoro Servizio Controllo Via Cesarea, GENOVA Il sottoscritto/a. nato/a a...il..... Codice Fiscale.. CHIEDE ai sensi della Legge Regionale 11 maggio 2009 n.18, della Legge n. 1 del 4 gennaio 1990 e del D.M. 21 marzo 1994 n. 352, di essere ammesso/a a sostenere, in qualità di privatista, le prove d esame della prossima sessione per la: QUALIFICA ESTETISTA A tale scopo, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, secondo quanto prescritto dall art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000) DICHIARA Ai sensi art. 21 comma 1, art. 38 comma 2 e 3, art. 47 del DPR 445/2000 Barrare le caselle Di essere residente in.. CAP. Prov... Via... Tel/cell.. Nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio: Via... CAP Località. Prov

2 Di avere alla data odierna età non inferiore a 18 anni Di avere cittadinanza italiana Di non avere cittadinanza italiana Di essere in possesso di permesso di soggiorno valido sino a Di possedere il seguente titolo scolastico: Diploma di scuola Media inferiore conseguito nell anno. presso... Diploma di istruzione secondaria superiore di II grado conseguito nell anno.. presso. Laurea conseguita nell anno presso Per i candidati stranieri Di possedere il titolo scolastico di corrispondente al Diploma Scuola Media/Diploma di istruzione secondaria di II grado. * * La dichiarazione di cui sopra potrà essere verificata presso l Ambasciata o il Consolato del Paese di provenienza. Di avere privatamente seguito un corso di formazione professionale per Estetista presso la scuola con sede a.. dal.... al.. per un totale di.. ore. Di aver svolto il programma formativo previsto dalla legge 4 gennaio 1990 n. 1 e dal D.M. 21 marzo 1994 n DICHIARA inoltre Di essere a conoscenza che la Provincia può determinare l esclusione dagli esami per difetto dei requisiti e della documentazione prescritta.

3 Di essere a conoscenza che la prova orale sarà sostenuta solo da coloro che saranno considerati idonei alla prova pratica. Di essere a conoscenza che la domanda risulterà valida esclusivamente se presentata in bollo del valore di 14,62 entro i termini stabiliti e se corredata, all atto della presentazione, dei seguenti documenti: 1. Copia dell attestato di frequenza rilasciato dalla scuola. 2. Descrizione dell iter formativo con timbro e firma della scuola, contenente i seguenti elementi: n. ore di pratica n. ore di teoria n. ore di assenza effettuate dal dichiarante 3. Ricevuta di versamento postale di 50,00 sul c/c n intestato a: PROVINCIA DI GENOVA - SERV. TESORERIA - P.le Mazzini GE (Causale da indicare sul bollettino OBBLIGATORIAMENTE ): ACC. N. 401/2013 ESAMI ESTETISTA 4. Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati personali D.Lgs n. 196 del 30/6/2003 allegato alla presente. 5. Fotocopia documento d identità 6. Disponibilità gratuita in qualità di modella (allegato alla presente) Per i candidati stranieri 7. Per extracomunitari: A) Copia del permesso di soggiorno Per comunitari: A) Iscrizione anagrafica rilasciata dal comune di residenza Data Firma dell interessato

4 PROVINCIA DI GENOVA INFORMATIVA AI SENSI DEL D.Lgs. N. 196 DEL 30 GIUGNO 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Il Decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali prevede che chiunque fornisca dati riferiti a se stesso riceva una serie di informazioni sul loro trattamento. I dati da Lei conferiti saranno trattati e contenuti in banche dati allo scopo di consentire la gestione elettronica del procedimento amministrativo in relazione al quale il conferimento di dati è obbligatorio. L eventuale rifiuto a fornirli comporta la mancata definizione del procedimento amministrativo. Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Genova, responsabile del trattamento è il Direttore dell Area Direzione Politiche formative, personale e innovazione, dott. Michele Scarrone. Il contenuto di tali banche dati sarà inoltre utilizzato dalla Provincia di Genova per effettuare ricerche anonime di tipo statistico e per creare indirizzari, aggiornati a seguito di Sua comunicazione scritta. Gli estratti dei dati saranno comunicati a enti e soggetti coinvolti nella gestione del Fondo Sociale Europeo e dalle altre linee di finanziamento utilizzate (Unione Europea, Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali) nonché ai soggetti con i quali la Provincia di Genova e la Regione Liguria ha attivato convenzioni per attività di servizi informatici e saranno parzialmente diffusi al pubblico. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente. Data Firma leggibile per esteso (da firmare per presa conoscenza) Decreto Legislativo n.196/2003 Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

5 PROVINCIA DI GENOVA Direzione Politiche Formative e del Lavoro Servizio Controllo DISPONIBILITA GRATUITA IN QUALITA DI MODELLA/O Scrivere in stampatello Allegare fotocopia documento d identità della modella/modello Il/La sottoscritto/a... Nato/a il. a Residente a. Via.. Con la presente si rende disponibile a partecipare all esame, nelle ore dedicate alla prova pratica, in qualità di modello/a della candidata... La sottoscritta manleva la Provincia di Genova e i membri di commissione da ogni responsabilità per danni reali o presunti che dovessero derivare dalle prestazioni di cui sopra, così come per ogni altro inconveniente che si dovesse verificare durante l esame, e dichiara di rinunciare a qualsiasi compenso remunerativo. LETTO APPROVATO E SOTTOSCRITTO Firma della modella/o Genova,...