DOMANDA DI ISCRIZIONE AI CORSI SINGOLI DI ALTA FORMAZIONE

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1 Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca - Alta Formazione Artistica e Musicale DOMANDA DI ISCRIZIONE AI CORSI SINGOLI DI ALTA FORMAZIONE Marca da bollo 16,00 AL DIRETTORE DEL CONSERVATORIO DI MUSICA T. SCHIPA DI LECCE _l_ sottoscritt, sesso: M F (cognome e nome) conformemente alle norme sulla semplificazione dell'attività amministrativa di cui al D.P.R. 445/2000 e delle responsabilità previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, d i c h i a r a : consapevole 1) di essere nat a (pr. ) il / / ; 2) di avere cittadinanza ; 3) che il proprio codice fiscale è ; 4) di essere residente a (pr. ) in via n. CAP cell. tel. e.mail ; 5) che il proprio domicilio (se diverso dalla residenza) è: Via n. Città (pr. ) CAP ; 6) [ ] di essere in possesso del diploma di scuola media superiore conseguito nell a.s. presso ; [ ] di frequentare il anno della scuola media superiore ; 7) di essere in possesso dei seguenti titoli: Tanto premesso, c hi e de l iscrizione, per l a.a. 2017/2018 al Corso Singolo di Alta Formazione di 1) 2) 3) del piano di studi in del anno del [ ] Triennio accademico di I livello [ ] Biennio accademico di II livello., li Firma ******** * * * * * * * * * * * * * * * * * * * matr. n. (riservato alla Segreteria) N.B. In caso di trasmissione della domanda a mezzo posta deve essere allegata la fotocopia del documento di identità del richiedente.

2 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. Questo Conservatorio, in qualità di titolare, farà oggetto di trattamento, secondo la definizione di esso data nell art. 4 comma 1 dal D.Lgs 196/2003, i dati personali acquisiti con la domanda o dichiarazione presentata dall Interessato che sottoscrive il presente modulo. Il conferimento dei dati è strettamente necessario per il procedimento amministrativo richiesto, che altrimenti non potrebbe aver luogo. Il trattamento riguarderà unicamente le finalità richieste e quelle ad essa strettamente correlate, tutte rientranti tra quelle istituzionali del Conservatorio e per le quali vengono raccolti solo i dati strettamente necessari. Essi saranno trattati con o senza l ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati, secondo le modalità e le cautele previste dal predetto D.Lgs, e conservati per il tempo necessario all espletamento delle attività amministrative e istituzionali riferibili alle predette finalità. Nel caso di dati personali sensibili o giudiziari, l acquisizione viene effettuata solo per le finalità previste da specifica normativa. Dei suoi dati verrà a conoscenza il più ristretto numero possibile di dipendenti. I dati personali potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a privati soltanto nei casi previsti da leggi e regolamenti. L interessato a cui i dati personali si riferiscono gode dei diritti sanciti dall art. 7 del D.Lgs 196/2003 che di seguito si riporta : 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Dichiaro di avere ricevuto l informativa di cui all art. 13 del D.Lgs 196/2003 in relazione ai documenti allegati, alle informazioni fornite e ai trattamenti di dati richiesti. Data: Firma: Al fine di agevolare l orientamento, la formazione, l inserimento professionale anche all estero do il consenso a che il Conservatorio comunichi o diffonda anche a privati e per via telematica i miei dati relativi agli esiti scolastici intermedi e finali ed altri dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari pertinenti in relazione alle predette finalità (art.96 D.L.vo 196/2003). Data: Firma:

3 ALLEGATI a) Autocertificazione dei titoli di studio (se conseguiti in Italia); b) Nr. 2 foto formato tessera da apporre su apposita dichiarazione secondo il modulo predisposto; c) Fotocopia del documento di identità in corso di validità; d) Fotocopia del tesserino del codice fiscale; e) curriculum; f) Solo per studenti extracomunitari: - permesso di soggiorno; - originale o copia autenticata del titolo di studio conseguito all estero corredato di traduzione ufficiale in lingua italiana, nonché di legalizzazione e di dichiarazione di valore in loco a cura della Rappresentanza diplomatico-consolare italiana competente per territorio ; g) Nr. 1 quietanza attestante il pagamento del contributo per il funzionamento di da versare su c/c postale nr intestato a Conservatorio di Musica "T. Schipa" - Lecce. (L iscrizione a corsi singoli comporta i seguenti pagamenti: ,00 a titolo di contributo per ogni singola disciplina a frequenza individuale; - 300,00 a titolo di contributo per ogni singola disciplina a frequenza collettiva o di gruppo.) cui aggiungere 4,00 per quota assicurazione. h) Nr. quietanze attestanti il versamento delle tasse di immatricolazione di 6,04 e di frequenza di 21,43 da versare su c/c postale nr.1016 intestato a Concessioni governative e tasse scolastiche - Pescara, oppure: * richiesta di dispensa per motivi economici; * richiesta di dispensa per particolari categorie.

4 In caso di presentazione della domanda in segreteria, il candidato dovrà compilare la parte sottostante e conservare la ricevuta a dimostrazione dell avvenuta consegna. *************************************************************************************************************************** Studente Studente domanda consegnata in data domanda consegnata in data L addetto L addetto ***************************************************************************************************************************

5 Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca - Alta Formazione Artistica e Musicale AUTOCERTIFICAZIONE DEI TITOLI DI STUDIO Io sottoscritt (cognome) (nome), sesso: M F (N.B. Il nome dichiarato figurerà nel titolo di studio finale) nat_ a (pr. ) il cittadinanza codice fiscale residente a (pr. ) via n. CAP tel. cell. e.mail ; domicilio (se diverso dalla residenza): Via n. Città (pr. ) CAP ; consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti e di uso di atti falsi, incorrerò nelle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n.455 del 28/12/2000; consapevole che quanto dichiarato è soggetto al controllo della veridicità del suo contenuto da parte del Conservatorio (D.P.R. n.445 del 28/12/2000) e che qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decadrò dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITA 1) di aver conseguito il diploma di scuola secondaria superiore di durata: quinquennale / quadriennale senza anno integrativo / quadriennale con anno integrativo presso il Liceo/Istituto statale legalmente riconosciuto (indicare esattamente l indirizzo del Liceo o Istituto) nell a.s. con voto / ( / ) (scrivere il voto anche in lettere) anno integrativo presso Liceo / Istituto statale legalmente riconosciuto (indicare esattamente l indirizzo del Liceo o Istituto) nell anno scolastico ; 2) di essere in possesso del diploma di conseguito presso il Conservatorio di Musica / Istituto Musicale Pareggiato (indicare esattamente l indirizzo del Conservatorio o Istituto) nell a.a. con voto / ( / ) (scrivere il voto anche in lettere) 3) di essere in possesso del diploma di conseguito presso l Università degli Studi di (indicare esattamente l indirizzo dell Università) nell a.a. con voto / ( / ) (scrivere il voto anche in lettere) lì

6 Firma Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca - Alta Formazione Artistica e Musicale Al Direttore del Conservatorio di Musica T. Schipa Lecce _l_ sottoscritt (cognome) (nome), nat_ a (pr. ) il residente a pr. ( ) via n. d i c h i a r a che le foto qui apposte appartengono al medesim. lì Firma FOTO FOTO