PRE-QUALIFICA FORNITORE GESTIONE RIFIUTI. Questionario fase di pre-qualifica Fornitore Gestione Rifiuti

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1 Pag. 1 di 9 Questionario fase di pre-qualifica Fornitore Gestione Rifiuti Società: Via/Corso/P.za Codice Partita I.V.A. C.A.P. Prov. Destinatario Trasportatore Intermediario Prestazioni presso Stabilimenti Nominativo persona di riferimento Tel.: Posta Elettronica Certificata (PEC): Fax: Informativa ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 sul trattamento dei Dati Personali Ai fini della Registrazione, per il successivo uso dei servizi online, sarà richiesto di fornire alcuni dati personali il cui trattamento avverrà nel rispetto delle disposizioni contenute nel decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e sue successive modificazioni ed integrazioni

2 Pag. 2 di 9 DATI GENERALI Società: Legali Rappresentanti: Gruppo di appartenenza: Indirizzo Sede Legale: Indirizzo Sedi Secondarie: Società Controllate: Data di Costituzione: Data di Nascita * Forma Legale: Telefono: Posta Elettronica Certificata: Fax: Sito Internet: N Iscrizione C.C.I.A.A. N Iscrizione Albo Professionale: Contratto collettivo di lavoro applicato: Posizione INPS: Posizione INAIL: Cassa edile: Altro (eventuale) Copertura Assicurativa (Indicare Compagnia/Massimale) *campo da compilare a cura liberi professionisti

3 PRE-QUALIFICA Pag. 3 di 9 Tabella 1a Tipologia Impianti di proprietà / gestiti / convenzionati STATO FISICO PERICOLOSITÀ OPERAZIONE DI DESTINO (R/D) POSIZIONE GEOGRAFICA (regione / provincia / comune) POTENZIALITÀ ANNUE (t / anno) pericolosi SOLIDO non pericolosi pericolosi LIQUIDO non pericolosi FANGOSO pericolosi PALABILE non pericolosi Tabella 1b Tipologia Servizi TIPOLOGIA NUMERO DESCRIZIONE RISORSE UMANE MEZZI D OPERA Proprie Sub appaltate Propri Sub appaltati

4 PRE-QUALIFICA Pag. 4 di 9 Tabella 2 Certificazioni e Autorizzazioni in possesso del fornitore CERTIFICAZIONI ENTE DI CERTIFICAZIONE VALIDITÀ (dal al ) NOMINATIVO DIR. TECNICO UNI-EN-ISO 9001 UNI-EN-ISO OHSAS UNI-EN-ISO EMAS AUTORIZZAZIONI Attestazione sui requisiti tecnicoprofessionali richiesti dalla Legislazione Vigente (Responsabile Tecnico per la categoria 8) Autorizzazioni smaltitori (D. Lgs. 152/2006) Autorizzazioni trasportatori (D. Lgs. 152/2006) Iscrizione Albo Nazionale Gestori Ambientali (indicare le categorie) NUMERO AUTORIZZAZIONE VALIDITÀ (dal al ) NOMINATIVO DIR. TECNICO

5 PRE-QUALIFICA Pag. 5 di 9 CAPACITÀ TECNICO FINANZIARIA Tabella 3 Fatturato complessivo degli ultimi tre anni di esercizio antecedenti la data di presentazione della domanda ANNO DI ESERCIZIO TOTALE SERVIZI ANALOGHI REFERENZE Elenco Referenze professionali maggiormente significative svolte negli ultimi cinque anni delle precedenti opere realizzate ed inerenti attività similari e/o assimilabili a quelle oggetto dei Vs. /rapporti con la nostra Società (indicare: oggetto dell intervento con breve descrizione, committente, luogo di esecuzione, periodo di esecuzione, importo opere, eventuali ditte intervenute in subappalto se sì quante, per quali interventi e per qual importo). Tabella 4 Referenze significative N Committente Luogo di esecuzione Importo totale opere Eventuali Subappaltatori coinvolti Data inizio (gg/mm/aa) Data fine (gg/mm/aa) Totale ( )

6 Pag. 6 di 9 STRUTTURA E ORGANIZZAZIONE SOCIETARIA Tabella 5 Riferimenti per i settori d interesse FUNZIONE NOMINATIVO TEL / FAX Rappresentante Legale Referente Commerciale Referente Amministrativo Referente Tecnico / Logistico Referente Qualità / Certificazioni / Autorizzazioni

7 Pag. 7 di 9 Il sottoscritto, nato a il, C.F. in qualità di (Legale Rappresentante, o persona in possesso di adeguata procura), consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità e dichiarazioni mendaci indicate nel presente atto, DICHIARA: a) con riferimento a violazioni, da parte del proprio personale dipendente, di disposizioni penali e/o amministrative poste a tutela dell ambiente, della sicurezza e della salute dei lavoratori, di non aver procedimenti penali e/o amministrativi avviati e/o conclusi nei confronti del sottoscritto o dei suoi Amministratori, e/o Dirigenti; b) che nei luoghi di lavoro sono rispettate tutte le norme vigenti in materia di prevenzione infortuni ed igiene del lavoro ed in particolare: è stata effettuata la valutazione dei rischi, sono pianificate le misure di prevenzione e protezione dai rischi, per i cantieri temporanei o mobili viene attuato quanto previsto dal piano di sicurezza e coordinamento (PSC) e dal piano operativo (POS); c) che il personale risulta idoneo allo svolgimento della mansione/i assegnate ed in possesso di tutti i Dispositivi di prevenzione e protezione necessari per lo svolgimento della stessa; d) che la documentazione allegata corrisponde all originale; e) che quanto sopra indicato corrisponde al vero. Luogo e data Timbro e Firma

8 Pag. 8 di 9 Elenco documenti da allegare al presente documento, da restituire firmato: Fotocopia di un documento di riconoscimento ai sensi dell Art.38 comma 3 D.P.R. 445/2000; Elenco documenti da fornire in caso di assegnazione del contratto con Fenice: 1. Copia CCIAA in corso di validità; 2. Copia DURC in corso di validità; 3. Copia delle certificazioni dichiarate in possesso di cui alla pagina precedente (accompagnate dal modulo di richiesta di autorizzazioni al prelievo, trasporto, recupero e smaltimento rifiuti All. Q2 alla IOI ACQ 01); 4. Condizioni generali di acquisto, SAL, DAS, Fidejussione; 5. Modulo di Richiesta Inserimento o Variazione Anagrafica Fornitori (All.1 alla IOI DAF 04) 6. Altro I moduli di cui ai punti saranno forniti dall ENTE CONTRACT MANAGEMENT in seguito ad assegnazione del contratto.

9 Pag. 9 di 9 OGGETTO: Informativa e richiesta consenso ai sensi e per gli effetti degli artt.13, 23 e 26 del D.Lgs. n.196 del 30/06/2003 recante norme in materia di tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali La legge 30/06/2003 n.196 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, meglio conosciuta come Legge sulla privacy, prevede una serie di obblighi volti a garantire che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti dei singoli soggetti che abbiano fornito anche a scopi contrattuali i propri dati personali. In adempimento delle prescrizioni contenute nella predetta legge, Fenice S.p.A., titolare del trattamento, comunica quanto segue: a) Finalità e modalità del trattamento I dati personali raccolti sono trattati da Fenice per finalità funzionali all esecuzione del Contratto e per finalità gestionali, statistiche, commerciali, di tutela e gestione del credito. Il trattamento è effettuato anche con mezzi informatici e comunque con osservanza di ogni misura cautelativa della sicurezza e riservatezza dei dati. b) Natura della raccolta Il conferimento dei suddetti dati è facoltativo ma è comunque necessario ai fini della stipula e del mantenimento dei rapporti commerciali. Il presente modulo si considera da firmare solo nel caso in cui i dati presenti in esso siano diversi rispetto a quelli per i quali una informativa sulla privacy sia già stata in precedenza firmata. c) Conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere Un eventuale rifiuto al conferimento di tali dati comporterebbe l impossibilità di instaurare o mantenere rapporti di natura commerciale. d) Comunicazione e diffusione I predetti dati possono essere comunicati/diffusi ovvero può essere data possibilità di accesso ovvero possono venirne a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati Società appartenenti al Gruppo Fiat incaricate di svolgere attività amministrative, finanziarie, fiscali e legali, eventuali Società di consulenza di cui Fenice potrà avvalersi, Enti, Consorzi, Associazioni, Istituti Bancari aventi finalità di tutela del credito, nonché soggetti incaricati della revisione del bilancio e Pubbliche Autorità o Amministrazione per gli adempimenti di legge. e) Diritto di accesso dell interessato ai dati personali ed altri diritti In relazione ai predetti trattamenti è a Sua facoltà esercitare tutti i diritti previsti dall art.7 qui di seguito riportato integralmente: 1. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità di trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art.5 comma 2; e) dei soggetti e delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possano venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: 1. L aggiornamento, la rettificazione ovvero qualora vi ha interesse l integrazione dei dati; 2. La cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 3. L attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale f) Titolare e responsabili Il titolare del trattamento dei dati in questione è la scrivente Società. Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile protempore della Divisione Ambiente. Il responsabile al quale l interessato può rivolgersi in caso di esercizio dei diritti di cui all articolo 7 è il Responsabile pro-tempore delle Risorse Umane (n.fax: ) per consenso e presa visione Timbro e firma. VI PREGHIAMO DI VOLERCI RESTITUIRE PER POSTA L INFORMATIVA FIRMATA E TIMBRATA