Servizi a supporto del paziente in trattamento con la Penna Forsteo ITFRT00528

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1 ITFRT00528 Servizi a supporto del paziente in trattamento con la Penna Forsteo

2 A disposizione del paziente Eli Lilly Italia ha istituito un numero verde: Numero Verde Tutti i giorni dalle 8:30 alle 21:30 Dedicato a Supporto per il corretto utilizzo della Penna: - Caratteristiche e modalità d uso della penna - Modalità di somministrazione del farmaco - Informazioni su conservazione e trasporto Fornitura gratuita degli aghi per la Penna (vedi istruzioni a fianco) Risposte a domande sul prodotto

3 Istruzioni per la richiesta aghi per la penna Per richiedere gratuitamente gli aghi per la Sua penna è necessario prima di tutto registrarsi al servizio. Dopo la registrazione può ordinare gli aghi telefonando al numero verde. 1 REGISTRAZIONE Compili la cartolina qui a destra con i Suoi dati e con la Sua firma Ritagli la cartolina e la invii: VIA FAX GRATUITO attivo 24h su 24 VIA POSTA ORDINARIA utilizzando la busta pre-affrancata allegata, oppure al seguente indirizzo: Eli Lilly Italia S.p.A.C/O Casella Postale Roma VIA 2 ORDINE AGHI Almeno 15 giorni prima dell esaurimento dei Suoi aghi ci contatti, ai seguenti recapiti, per richiedere la fornitura gratuita: Dal Lunedì al Venerdì al numero verde Provvederemo ad inviarle gli aghi tramite corriere all indirizzo da Lei indicato. Tempo di attesa previsto 10 giorni. Se ha indicato il numero di cellulare, riceverà dal corriere un SMS che La avviserà della consegna degli aghi.

4 Dati del paziente in terapia SCRIVERE IN STAMPATELLO Il Sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati di cui alla nota informativa. NOME COGNOME NATO A IL INDIRIZZO DOVE EFFETTUARE LA CONSEGNA DEGLI AGHI PRESSO (compilare solo se necessario) VIA N. COMUNE C.A.P. PROV. NUMERO TELEFONICO NUMERO CELLULARE INDIRIZZO (per invio SMS relativo alla spedizione) Fascia oraria di preferenza per ricevere gli aghi Data effettiva di inizio terapia Campo non obbligatorio FIRMA DEL PAZIENTE o del Tutore Legale dello stesso NOME E COGNOME del Tutore Legale

5 Informativa sulla privacy Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ed in relazione ai dati personali ed alle informazioni che si intendono trattare La informiamo di quanto segue: 1. Il trattamento cui saranno sottoposti i Suoi dati personali, di natura comune e sensibile, ha la fi nalità di provvedere all adempimento da parte di Eli Lilly Italia delle attività di evasione delle Sue richieste connesse alla fornitura degli accessori necessari all utilizzo della penna Forsteo. Il trattamento dei suoi dati avverrà in totale osservanza di quanto disposto dal Decreto Legislativo 196/2003, e potrà essere effettuato con o senza l ausilio di mezzi elettronici. 2. Il conferimento dei Suoi dati personali, di natura comune e sensibile ha pertanto natura obbligatoria in quanto necessario ed indispensabile alla scrivente al fi ne del regolare compimento delle attività di cui al punto 1 e ai fini della successiva verifica della necessità o meno della fornitura del predetto servizio: ciò al fine di mantenere un database aggiornato, corretto e necessario in caso di verifica dell Autorità Garante in linea con quanto previsto dal Codice della Privacy e più precisamente dall articolo 11; il mancato conferimento renderà impossibile l effettuazione del servizio stesso da parte di Eli Lilly Italia. 3. I dati personali comuni e sensibili relativi al trattamento in questione verranno altresì trattati da soggetti terzi nominati Responsabili esterni del trattamento da parte di Eli Lilly Italia, ai soli fini dell espletamento dei servizi di cui al punto 1. La lista dei fornitori dei servizi è disponibile a richiesta o consultabile sul sito 4. I dati da Lei forniti -esclusivamente in forma anonima e aggregata- saranno altresì utilizzati da Eli Lilly Italia S.p.A. per fi ni statistici. 5. Tutti i dati raccolti per le fi nalità di cui al punto 1 verranno conservati per il periodo di tempo necessario ad espletare gli adempimenti di legge connessi. 6. All interessato dal trattamento in esame sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003, che si riporta integralmente: 1. L interessato ha diritto di ottenere conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in form intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle fi nalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identifi cativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettifi cazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impegno di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fi ni di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.. 7. Il titolare del trattamento in parola è Eli Lilly Itali S.p.A., con sede in Via Gramsci Sesto Fiorentino (FI), nella persona del Legale Rappresentante pro-tempore; Responsabile interno del trattamento dei dati in questione è il Dott. Gianluca D Anzeo, Medical Director pro-tempore di Eli Lilly Italia S.p.A. Sesto Fiorentino, Aprile 2015

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