COMUNICAZIONE PER: ELIMINAZIONE FOSSA SETTICA/BIOLOGICA SOSTITUZIONE TUBAZIONE ALLACCIO PER ROTTURA O VETUSTA COMUNE DI. Residente a Prov.

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1 COMUNICAZIONE PER: ELIMINAZIONE FOSSA SETTICA/BIOLOGICA SOSTITUZIONE TUBAZIONE ALLACCIO PER ROTTURA O VETUSTA COMUNE DI Sezione 1 DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLO SCARICO Il sottoscritto Cognome e Nome Codice Fiscale Nato nel Comune di Prov. il Residente a Prov. cap Telefono Fax Indirizzo In qualità di: Proprietario Legale rappresentante della ditta/società Amministratore pro tempore del condominio sezione 2 OGGETTO DELLA COMUNICAZIONE/ RICHIESTA con la presente comunica a SAL s.r.l.: l eliminazione della fossa settica/biologica la mera sostituzione della condotta di allacciamento per rottura e/o vetustà e contestualmente richiede a S.A.L. s.r.l. preventivo di spesa per la realizzazione delle opere edili di allacciamento alla pubblica fognatura limitatamente alla parte ubicata su suolo pubblico sezione 3 LOCALIZZAZIONE DELL IMMOBILE L immobile oggetto della richiesta è ubicato a Comune, via e civ. e/o estremi catastali Prov. cap ed individuato catastalmente estremi catastali (foglio mappale) MODELLO B firma TITOLARE DELL SCARICO *NULLA OSTA La formalizzazione della presente a SAL s.r.l. (confermata dal timbro posto nel riquadro qui a fianco) costituisce già NULLA OSTA relativamente a quanto indicato nella sezione 2 Oggetto della Comunicazione/Richiesta a condizione che vi sia la presenza degli PAG. 1 allegati obbligatori. RISERVATO A SAL (SPORTELLO, DATA E SIGLA)

2 sezione 4 DATI DELLA PROPRIETA DELL IMMOBILE Da compilare solo se diverso dal TITOLARE DELLO SCARICO Cognome e Nome Codice Fiscale Nato nel Comune di Prov. il Residente a Prov. cap Telefono Fax Indirizzo In qualità di: Proprietario Legale rappresentante della ditta/società Amministratore pro tempore del condominio firma della Proprietà sezione 5 DICHIARAZIONE DEL TITOLARE DELLO SCARICO O DELLA PROPRIETA Il sottoscritto Titolare dello Scarico (vedasi dati in sez. 1) Proprietario (vedasi dati in sez. 4) DICHIARA che provvederà ad eliminare la fossa settica/biologica scaricando direttamente in fognatura pubblica acque nere o miste senza modificare ulteriormente l attuale sistema fognario interno essendo certo che l attuale condotta uscente dalla fossa settica/biologica è già allacciata alla pubblica fognatura acque nere o miste che provvederà ad eliminare la fossa settica/biologica scaricando direttamente in fognatura pubblica acque nere o miste e contestualmente provvederà al rifacimento dell attuale condotta uscente dalla fossa settica/biologica ritenuta non più idonea per vetustà/diametro/materiale (cancellare la voce che non interessa). la mera sostituzione della condotta di allaccio per vetusta/rottura (cancellare la voce che non interessa) senza modificare l attuale sistema fognario interno DICHIARA INOLTRE che il pozzetto tipico d immissione da aree private sifone Firenze, braga e ispezione è: già esistente (vedi posizione nell allegata planimetria) Sarà realizzato contestualmente alla dismissione della fossa settica o biologica (vedi posizione nell allegata planimetria) firma PAG. 2

3 sezione 6 DESCRIZIONE SINTETICA DELLE MODALITA ESECUTIVE DEI LAVORI Descrizione sintetica delle modalità esecutive dei lavori: e saranno eseguiti dalla ditta: Ragione Sociale e indirizzo sezione 7 ALLEGATI OBBLIGATORI Stralcio aerofotogrammetrico o catastale in scala 1:1000 o 1:2000, con l'indicazione dell'ubicazione: della fossa da eliminare del tratto di condotta oggetto di mera sostituzione del pozzetto sifonato; Fotocopia del documento di identità del Titolare dello Scarico e, se diverso, del Proprietario ESEMPIO DI CAMERETTA TIPICA D ISPEZIONE PER IMMISSIONI FOGNARIE DA AREE PRIVATE pozzetto sifonato PAG. 3

4 Informativa ai sensi del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Prendo atto della informativa, ai sensi dell art. 13 e dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs 196/03, in calce riportate. Mi viene resa nota, altresì, l informazione che, ai sensi degli artt. 18 e 19 del menzionato Decreto Legislativo, SAL srl ha il consenso al trattamento dei dati personali riportati nell istanza da Me presentata, per le finalità gestionali e amministrative ad essa connesse, nonché per la comunicazione degli stessi ad altri soggetti pubblici quando è prevista da una norma di legge o di regolamento ovvero per lo svolgimento di funzioni istituzionali. Lodi, Firma dell interessato Autorizzo l inserimento dei miei dati personali in elenchi professionali e base e la loro eventuale diffusione anche mediante pubblicazione sul sito internet di SAL srl. SI NO Data, Firma dell interessato INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 ed in relazione ai dati personali che La riguardano, La informiamo che: I dati da Lei forniti sono e potranno formare oggetto di trattamento, nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è ispirata l attività di SAL srl. Tali dati personali sono o saranno inseriti nelle nostre banche dati e sottoposti a trattamenti connessi all esecuzione o conclusione dell iter procedimentale avviato con la presentazione dell istanza. Il trattamento avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. I dati da Lei forniti potranno, altresì, essere comunicati ad enti, aziende e altri soggetti della pubblica amministrazione, locale o nazionale, (Provincia, Ufficio d'ambito, ASL, ARPA, Regione, Ministero dell Ambiente, ecc.) per espressa previsione di una norma di legge o regolamento ovvero quando è necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. Detti dati personali possono, altresì, essere comunicati a soggetti operanti o interessati alle attività o settori per i quali Lei ha formulato l istanza, sempre e comunque, nel rispetto dei principi di protezione sanciti dalla legge e dei compiti affidati a SAL srl. Detti dati possono, inoltre, essere inseriti in elenchi, comprendenti soggetti o ditte che svolgono attività riferite all oggetto dell istanza, e pubblicati sul sito internet di SAL srl. Titolare del trattamento dei dati personali è SAL srl, nella figura del Presidente. Responsabile del trattamento dei dati personali è il Dirigente /Responsabile di settore competente. PAG. 4

5 DIRITTO DELL INTERESSATO PREVISTO DALL ART. 7 DEL D.LGS N. 196/2003. In relazione al trattamento dei dati personali l interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. L interessato ha il diritto di ottenere l indicazione dell origine dei dati personali; delle finalità e modalità di trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5 comma 2; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili incaricati. L interessato ha il diritto di ottenere: l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l attestazione che le operazioni di cui sopra sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento sia impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato ha il diritto di opporsi in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento dei dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. PAG. 5

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