Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC:

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1 Allo Sportello Unico Attività Produttive del COMUNE DI CIVITAVECCHIA (provincia di Roma) PEC MODELLO G-64bis CERTIFICATO DI COLLAUDO Attivazione procedura di collaudo per un impianto di distributori di carburante ( Art.10 D.p.r. n. 160/2001 ) Comune di Civitavecchia Ultimo Aggiornamento 11/09/2018 Utilizzare obbligatoriamente anche il Modello SCHEDA ANAGRAFICA SCIA 1. DATI DEL TECNICO INCARICATO A SVOLGERE LE OPERAZIONI DI COLLAUDO Qualifica (Ing., Arch., Comm., ecc.) Iscritto all albo della Provincia di N Iscr Legale rappresentante della società Studio Comune di C.A.P. Prov Indirizzo N Telefono Cellulare Fax PEC Qualifica (Ing., Arch., Comm., ecc.) Iscritto all albo della Provincia di IL SOTTOSCRITTO N Iscr Legale rappresentante della società Studio Comune di C.A.P. Prov Indirizzo N Telefono Cellulare Fax PEC TRASMETTE il certificato conclusivo delle operazioni di collaudo per la messa in esercizio dell impianto produttivo di seguito specificato 2. DATI DEGLI IMMOBILI O DEI TERRENI 2.1 Identificazione stradale Indirizzo (es. via Roma n 2) Altri dati (es. piano, scala, ecc.) G-64bis Collaudo Distributori Carburanti - Pagina 1 di 8

2 2.2 Identificazione catastale Catasto Terreni Catasto Fabbricato Sezione Foglio Mappale Subaltern o 2.3 Coordinate Coordinate Gauss-Boaga (es. X=11,11, Y=88,32) X= Y= Coordinate geografiche Lat = Long = 5. CARATTERISTICHE DELL IMPIANTO PRODUTTIVO 5.1 Si tratta dei dati relativi alla consistenza del distributore (prodotti erogati, self service ecc...). Si prega di descrivere in maniera precisa le caratteristiche della struttura. SU SEDE STRADALE PUBBLICA AD USO PRIVATO Prodotti erogati Pompe erogatrici benzina gasolio Gpl metano elettrico Singole doppie Multiple Nr. Nr. Nr. numero totale di cui Serbatoi Pensilina Distanze Altezza dal suolo Dal più vicino distributore di carburanti Dal primo edificio di civile abitazione Da Da MQ. G-64bis Collaudo Distributori Carburanti - Pagina 2 di 8

3 5.2 Caratteristiche delle altre attività Si tratta delle altre caratteristiche dell impianto o della presenza di attività accessorie e complementari. Attività accessorie Commercio al dettaglio Edicola Tabacchi, lotto Autoriparatore Lavaggio Lubrificazione Area camper Servizi igienici pubblici Somministrazione corrispondente alla tipologia di RISTORANTE corrispondente alla tipologia di BAR Altro 6 PROCEDIMENTI ATTIVATI E stato presentato il fine lavori edilizi SI NO Non necessario E stata presentata la richiesta di CPI SI NO Non necessario Indicare i procedimenti pendenti al momento di questa richiesta Note G-64bis Collaudo Distributori Carburanti - Pagina 3 di 8

4 6.1 Tipo di intervento realizzato (sotto l aspetto produttivo) Avvio attività Subingresso in attività esistente Trasferimento di sede Variazione dell attività Rinnovo 6.2 Tipo di intervento realizzato (sotto l aspetto edilizio) Nuova edificazione Opere di urbanizzazione Ristrutturazione edilizia Addizioni voluche Opere pertinenziali Recinzioni e muri Mutamenti di destinazione Demolizioni Manutenzione straordinaria Restauro/risanamento conservativo Barriere architettoniche Descrizione 7. INCARICATI E DELEGATI 7.1 Progettista Qualifica (Ing., Arch., Comm., ecc.) Iscritto all albo della Provincia di 7.2 Direttore dei lavori Qualifica (Ing., Arch., Comm., ecc.) Iscritto all albo della Provincia di N Iscr N Iscr 8. ATTI FINALI DI COLLAUDO Tipo documento Certificato di prevenzione incendi Licenza fiscale d esercizio Amministrazione competente Comando Provinciale Vigili del Fuoco Agenzia delle Dogane Note G-64bis Collaudo Distributori Carburanti - Pagina 4 di 8

5 9. COMUNICAZIONE DELLA DATA DI COLLAUDO Il sottoscritto ha verificato di aver regolarmente comunicato al SUAP la data prescelta per l effettuazione della visita di collaudo, con un anticipo tale da consentire la partecipazione di tutte le Amministrazioni interessate Estremi della comunicazione 10. PARTECIPANTI ALLA VISITA DI COLLAUDO Per la ditta proprietaria dell impianto Per la ditta esercente l attività presso l impianto Per il Comune di Per l Azienda Sanitaria di Per il Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Per l Agenzia delle Dogane di Per G-64bis Collaudo Distributori Carburanti - Pagina 5 di 8

6 Per 11. NOTE Riportare eventuali circa le verifiche effettuate durante la visita di collaudo, ulteriori profili non indicati nei quadri precedenti, nonché particolari prescrizioni o osservazioni dei soggetti che vi hanno preso parte INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 ( Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi ) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 ( Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa ). Diritti. L interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP. Titolare del trattamento SUAP di Civitavecchia Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali. Firma digitale G-64bis Collaudo Distributori Carburanti - Pagina 6 di 8

7 12. QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATO DENOMINAZIONE CASI IN CUI È PREVISTO ۴ Procura/delega (utilizzare il Modello F-17 presente nel Portale SUAP) Copia del documento di riconoscimento del/i titolare/i Copia del documento di riconoscimento dei tecnici che hanno sottoscritto il presente Modello Ricevuta di versamento scansionata ed inviata in modalità telematica, dei diritti di istruttoria SUAP di euro 150,00 Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione allegare documento di riconoscimento del soggetto che affida la Procura Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale Sempre obbligatoria(per le credenziali di pagamento vedi nel Portale SUAP alla voce diritti e spese) 13. CERTIFICATO DI COLLAUDO Il sottoscritto (nome e cognome) I cui dati anagrafici completi sono contenuti nella precedente sezione 1 DICHIARA sotto la propria personale responsabilità di non essere collegato professionalmente né economicamente, in modo diretto o indiretto all impresa committente. ATTESTA la piena conformità dell impianto alle norme vigenti e la sua agibilità, ai fini dell immediata messa in funzione dell impianto produttivo sin dal momento del deposito del presente certificato di collaudo presso il SUAP e fino al rilascio di ogni atto amministrativo definitivo prescritto dalla Legge, da parte delle Amministrazioni competenti rilasciando la seguente dichiarazione di responsabilità - Rispettano l indirizzo programmatico della regione; - Rispettano le norme del Piano Carburanti del Comune; - Sono conformi alle disposizioni del piano regolatore; - Rispettano le prescrizioni fiscali; - Rispettano le prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria; - Rispettano le misure volte alla salvaguardia della sicurezza dei lavoratori; - Rispettano le prescrizioni concernenti la sicurezza ambientale; - Rispettano le prescrizioni concernenti la tutela dei beni storici e artistici; - Rispettano le prescrizioni concernenti la sicurezza antincendio; Per quanto sopra specificato il sottoscritto ha verificato che l impianto è collaudabile, come di fatto COLLAUDA ai sensi dell art. 10, comma 1, lett.a) e b) DPR n 160/2010 e s.m.i., l impianto produttivo di beni e servizi di cui al presente verbale Allega al presente certificato di collaudo i seguenti documenti G-64bis Collaudo Distributori Carburanti - Pagina 7 di 8

8 Firma digitale del tecnico incaricato del collaudo 14. DICHIARAZIONE E FIRMA DEL TITOLARE DELL IMPRESA Il sottoscritto dichiara di aver preso visione degli atti di collaudo, e di impegnarsi a rispettare in fase di esercizio le norme vigenti, ad osservare scrupolosamente tutte le prescrizioni eventualmente poste dagli Enti competenti e dal collaudatore, nonché tutti gli accorgimenti necessari per garantire la sicurezza dell impianto produttivo. Il sottoscritto dichiara altresì di essere a conoscenza degli obblighi di cui all art. 5 del DPR 12/1/1998 n 37, alla cui osservanza darà corso con la messa in esercizio dell attività, e segnatamente 1. mantenere in stato d efficienza i sistemi, i dispositivi, le attrezzature e le altre misure di sicurezza antincendio adottate ed effettuare verifiche di controllo ed interventi di manutenzione secondo le cadenze temporali che sono indicate dal Comando nel Certificato di Prevenzione Incendi o all'atto del rilascio della ricevuta a seguito della presente dichiarazione. 2. Assicurare una adeguata informazione e formazione del personale dipendente sui rischi di incendio connessi con la specifica attività, sulle misure di prevenzione e protezione adottate, sulle precauzioni da osservare per evitare l'insorgere di un incendio e sulle procedure da attuare in caso di incendio. 3. Predisporre ed aggiornare l apposito registro relativo ai controlli di cui alla voce n Obbligo di avviare le procedure previste dagli articoli 2 e 3, in caso di modifica delle strutture e degli impianti ovvero delle condizioni di esercizio dell'attività, che comportino un alterazione delle preesistenti condizioni di sicurezza antincendio. Il sottoscritto dichiara altresì di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare gli obblighi di cui all art. 4 del D.M. 10/3/1998, secondo cui gli interventi di manutenzione ed i controlli sugli impianti e sulle attrezzature di protezione antincendio sono effettuati nel rispetto delle disposizioni legislative e regolamentari vigenti, delle norme di buona tecnica emanate dagli organismi di normalizzazione nazionali o europei o, in assenza di dette norme di buona tecnica, delle istruzioni fornite dal fabbricante e/o dall'installatore. Firma digitale dell interessato (*) Qualora il dichiarante sia sprovvisto di firma digitale il presente Modello deve essere sottoscritto con firma autografa accompagnata da copia del documento di riconoscimento N.B Il presente documento deve essere sottoscritto digitalmente da tutti i firmatari dei diversi quadri e sezioni componenti il modulo. La firma digitale di ogni soggetto è comunque riferibile ai soli quadri nei quali lo stesso sia espressamente indicato quale firmatario. G-64bis Collaudo Distributori Carburanti - Pagina 8 di 8