DOMANDA DI INSERIMENTO NELLE GRADUATORIE REGIONALI DI SETTORE DELLA MEDICINA GENERALE ANNO. sesso: M F codice fiscale

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1 DOMANDA DI INSERIMENTO NELLE GRADUATORIE REGIONALI DI SETTORE DELLA MEDICINA GENERALE ANNO Apporre marca da bollo da Euro14,62 e barrare Alla REGIONE LAZIO Dipartimento Programmazione Economica e Sociale Dírezione Reg. Programmazione e Risorse del S.S.R. Area Risorse Umane e Formazione DB/07/11 Via Rosa Raimondi Garibaldi, Roma LI PRIMO INSERIMENTO LI INTEGRAZIONE TITOLI Il sottoscritto Dott. nato a prov. residente a indirizzo: Il sesso: M F codice fiscale CAP tel. ASL residenza Indirizzo prov. n. secondo quanto previsto dall'art. 15 dell' accordo collettivo nazionale per la medicina generale del 23 marzo 2005 e s, rn. i. del 29 luglio 2009 e del 8 luglio 2010 CHIEDE l'inserimento/l'integrazione titoli nelle graduatorie regionali di medicina generale, a valere per l'anno relative alle attività nel settore di (barrare una o più caselle): LI assistenza primaria LI continuità assistenziale LI emergenza sanitaria territoriale LI medicina dei servizi territoriali A tal fme dichiara di essere/non essere titolare a tempo indeterminato di incarico disciplinato dal vigente A.C.N., in caso affermativo specificare il tipo di incarico (1) (I) Artd 5, comma 11, ACN: "I medici già titolari di incarico a tempo indeterminato per una o più delle attività sopra indicate non possono fare domanda di inserimento nella relativa graduatoria di settore, e, pertanto, possono concorrere alla assegnazione degll incarichi vacanti solo per trasferimento". Acclude alla presente: CI n. dichiarazioni sostitutive di certificazione ; LI n. dichiarazioni sostitutive dell'atto notorio; LI n. certificati (in originale o copia autenticata) LI n. fotocopia documento di identità Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: LI la propria residenza, El il domicilio sotto indicato: c/o CAP Comune di Via n Data FIRMA PER ESTES0(2) (2) Ai fini della validita' la domanda deve essere debitamente sottoscritta, la firma non è soggetta ad autenticazione, deve essere allegata fotocopia di un documento in corso di validità.

2 AVVERTENZE E ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA E DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE REQUISITI PER L'ACCESSO: I medici che aspirano ad essere inseriti nelle graduatorie annuali di settore della medicina generale devono possedere, alla data di scadenza del termine per la presentazione della domanda, i seguenti requisiti: - diploma di laurea in medicina e chirurgia; - iscrizione all'albo professionale; - possesso dell'attestato di formazione specifica in medicina generale come previsto dal Dlgs. 256/91, 368/1999 e 277/03 oppure titolo equipollente (abilitazione all'esercizio professionale conseguita entro il 31 dicembre 1994). I medici che presentano domanda per la prima volta devono barrare la voce "primo inserimento"; tutti gli altri devono barrare la voce "integrazione titoli". I medici devono indicare esplicitamente (barrando le relative caselle) per quale/i settori di attività richiedono l'inserimento. I medici ià titolari di incarico a tem so indeterminato er una o iù attività di medicina _enerale non possono fare domanda di inserimento nella relativa raduatoria di settore Art 15 commal 1 ACN 23 marzo 2005 e s. m del 29 luglio 2009 e del 8 luglio 2010). Il medico già iscritto nelle graduatorie regionali di settore dell'anno precedente, deve presentare, per l'anno in corso, la domanda integrativa, con l'autocertificazione dell'iscrizione all'albo professionale. Al fine di snellire le procedure burocratiche e abbreviare i tempi necessari alla formazione delle graduatorie devono essere presentati soltanto gli ulteriori titoli acquisiti nel corso dell'ultimo anno, o eventuali titoli mai presentati, nelle precedenti domande. Per eventuali informazioni è possibile rivolgersi ai seguenti numeri telefonici: 06/ / / / MODALITA' DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA E DELLE DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE: La domanda, compilata e debitamente sottoscritta, deve essere spedita con Raccomandata A.R. all'assessorato alla Sanità della Regione Lazio - Dipartimento Programmazione Economica e Sociale Direzione Regionale Programmazione e Risorse del SSR Area Risorse Umane e Formazione Via R. R. Garibaldi Roma entro e non oltre il 31 gennaio (a tal fine fa fede il timbro postale). Inoltre la domanda deve essere in regola con le vigenti norme in materia di imposta di bollo Euro 14,62 (come da nota Agenzia Entrate /2010). Alla domanda e alla dichiarazione sostitutiva deve essere allegata la fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità. MOTIVI DI ESCLUSIONE: La mancata sottoscrizione della domanda, la mancanza dei requisiti, la spedizione della domanda oltre il termine perentorio del 31 Gennaio, comportano l'eselusione dalla graduatoria.

3 MODALITA' DI DOCUMENTAZIONE DEI TITOLI ACCADEMICI, DI STUDIO E DI SERVIZIO: I titoli accademici. di studio e di servizio possono essere prodotti: in originale o copia autenticata ai sensi di legge, ovvero: - per i titoli accademici e di studio, dichiarazione sostitutiva di certificazione, ai sensi dell'art.46 del DPR 445/2000 (Allegato A debitamente sottoscritto); - per i titoli di servizio, dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, ai sensi dell'art.47 del DPR n. 445/2000, (Allegato B debitamente sottoscritto) Si invitano i medici che presentano la domanda di primo inserimento ad allegare alla dichiarazione sosfitutiva di certificazione una copia dei titoli accademici, di studio e copia del certificato di iscrizione all'ordine dei medici. Ai fini della graduatoria sono valutabili solo i titoli di servizio posseduti alla data del 31 dicembre dell'anno precedente. La mancata sottoscrizione delle dichiarazioni sostitutive, l'omissione e l'incompletezza dei dati potranno comportare la non attribuzione dei relativi punteggi. Ai fmi dell'attribuzione del punteggio, la documentazione presentata deve essere tale da poterne consentire la valutazione e non si terra' conto di quella dalla quale non è possibile dedurre i dati di valutazione. Pertanto nel caso in cui per i servizi prestati venga presentata dichiarazione sostitutiva di atto notorio (All. B), si ribadisce che il servizio e l'attività svolta vanno indicati in modo completo, specificando, ove richiesto, la tipologia di incarico (a tempo determinato, indeterminato), i mesi di attività e per ciascun mese le ore effettivamente svolte. E' necessaria inoltre l'esatta indicazione della AUSL e/o dell'ente presso il quale il servizio è stato prestato. Al fine di snellire le procedure di controllo sulla veridicità della dichiarazione sostitutiva dell'atto notorio (Allegato B) il medico può trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, dei certificati di servizio di cui sia già in possesso. L'Amministrazione regionale si riserva di effettuare, in qualsiasi momento, specifici controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rilasciate in attuazione delle disposizioni vigenti in materia. 11 dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere.

4 Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 DPR n. 445 del 28/12/2000) ALLEGATO A Il sottoscritto Dott. consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del DPR 445 del 28/12/2000 dichiara di essere in possesso di: A3) Diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'università di (1) in data con voto: o 110/110 o 110/110 e lode o 100/100 o 100/100 e lode o 105/110 a 109/110 Voto / /100 a 99/100 Voto /100 o 100/110 a 104/110 Voto /110 o 90/100 a 94/100 Voto /100 Abilitazione all'esercizio professionale conseguita presso l'uníversità di data (1) Punti LOO Punti 0,50 Punti 0,30 in Iscrizione all'ordine dei medíci di dal (1) A4) Specializzazione o libera docenza in medicina generale o disciplina equipollente ai sensi del D.M tab. B(1) specializzazione in data (punti 2,00) specializzazione in data A5) Specializzazione o libera docenza nelle discipline affini alla medicina generale, ai sensi del D.M. specializzazíone in data tab. B(1) (punti 0,50) specializzazione in data A7) Attestato di formazione in medicina generale di cui all'art. 1, comma 2 o all'art, 2, comma 2, del legge 277/2003 conseguito il presso: (1) specificare data di inizio e data di conclusione del corso di formazione: data ínizio corso data fine corso D.L.vo n. 256/91 e di cui alla (punti 7,20) (1). Si ìnvitano i medici che presentano la domanda di primo inserimento, ad allegare una copia dei titoli accademici,e di studi dei certificato d'iscrizione all'ordine dei medici sopra dichiarati. Data Firma del dichiarante (2) (2) Ai fini della validita' la dichiarazione deve essere debitamente sottoscritta, la firma non è soggetta ad autenticazione, deve essere allegata fotocopia di un documento in corso di validità.

5 Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (art. 47 DPR n. 445de1 28/12/2000) TITOLI DI SERVIZIO ED ATTIVITA SVOLTA ALLEGATO B Io sottoscritt_ Dott. cognome consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art.76 del DPR 445/2000, dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli di servizio: Note per la compilazione: Per accelerare le procedure di controllo sulla veridicità della dichiarazione sostitutiva dell'atto notorio, il medico può trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, dei certificati di servizio di cui sia già in possesso. B8) Attività di assistenza primaria convenzionata, sia a tempo indeterminato che determinato, o svolta in qualità di associato nell'ambito della Regione Lazio: (punti 0,30 per mese di attività) nome B7) Attività di assistenza primaria convenzionata, sia a tempo indeterminato che determinato, o svolta in qualità di associato in un'altra regione: (punti 0,20 per mese di attività) dal dal dal al al al ASL ASL ASL B9) Attività di sostituzione del medico di assistenza primaria convenzionato solo se svolta con riferimento a più di 100 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi: (punti 0,20 per mese di attività)

6 B91Dís) Stessa attività di cui al di durata inferiore a 5 gg. Le sostítuzioni effettuate su titolo II, Iett.c): dal al ore ASUmedico dal al ore ASUmedico punto precedente dovuta ad attività sindacale e sostituzioni d'ufficío anche se (punti 0,20 per mese dì attività) base oraria ai sensi dell'art. 23 sono valutate con gli stessi críterí di cui al (punti 0,20 per mese ragguagliato a 96m ore di attivìtà) Bl la) Servízio effettivo con incarico a tempo E indeterminato, III determinato o di D sostituzione di continuità assistenziale ín forma attiva: BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE ALLA TIPOLOGIA DI INCARICO EFFETTUATO (punti 0,20 per mese di attività, ragguagliato a 96 h. dì attività) dal al ore ASL dat al ore ASL dal al Ore ASL dal al ore ASL

7 Bl b) Servizio effettivo con incarico a tempo Li indetermínato o determinato o di sostituzione nella medicina dei servizi: (punti 0,20 per mese dì attività, ragguaghato a 96 h. di attività) BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE ALLA TIPOLOGIA DI INCARICO EFFETTUATO dal al ore ASL dal al Ore ASL B6) Servizio effettivo nelle attività territoriali programmate: (punti 0,10 per mese di attìvità, ragguagliato a 52 h, di attivìtà) B1 1 c) Servizio effettivo con incaríco a tempo indeterminato o C1 determinato o di sostituzione nella emergenza sanitaria territoriale: (Incarico ai sensi A.C.N. Medicina Generale) BARRARE LA CASELLA CORRISPONDENTE ALLA TIPOLOGIA DI INCARICO EFFETPUATO dat al ASL (puntì 0,20 per mese di attività) B12) Attívità programmata nei servízi territorialí di continuità assístenziale o di emergenza sanítaria territoriale in forma di reperibilità, aí sensi del presente Accordo: dal al ore ASL dal (punti 0,05 per mese di attività ragguagliato a 96 h, di attività) al ore ASL

8 B13) Attività medica neí servízi di assistenza stagionale nelle località turistiche organizzatí dalle Regioni o dalle Aziende: (punti 0,20 per mese dì attività) B10) Attivítà, anche in forma di sostituzione, di medico pediatria di libera scelta, se svolta con riferímento ad almeno 70 utenti e per períodi non inferiori a 5 giorni continuatívi: (punti 0,10 per mese dì attività) /medíco B17) Servizio militare di leva o sostitutivo nel servizio cívile, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina, anche in qualità di ufficiale medico dí complemento: (punti 0,10 per mese di attivìtà per un TTlaSsimo di 12 mesí) B18) Servizio militare di leva o sostitutivo nel servizio civile, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina, anche in qualità di ufficiale medico di complemento, ed in concomitanza di incarico, anche provvisorio, di medicína generale, limitatamente al periodo di concomitanza: (punti 0,20 per mese) B16) Servizio civile volontario espletato per fmalità e scopi umanitari o di solidarietà sociale svolto dopo il conseguímento del diploma di laurea in medicina (*): (punti 0,10 per mese di attívità per un massimo di 12 mesì) (*) occorre presentare idonea documentazione B21) Servizio civile volontario espletato per finalità e scopi umanitari o di solidarietà sociale svolto in concomitanza di incarico conferito dalla Azienda aí sensi del presente Accordo (*): (puntí 0,20 per mese di attività per un massimo di 12 mesi) noccorre presentare idonea documentazione

9 B19) Attività come medico specialista ambulatoriale nella branca di medicina interna, e medico generico di ambulatorio ex enti mutualistici, medico generico fiduciario e medico di ambulatorio convenzionato con il Ministero della Sanità per il servizio di assistenza ai naviganti: (punti 0,05 per mese di attività) B14) Attività di medico addetto all'assistenza sanitaria nelle carceri sia a tempo indeterminato che di sostituzione, e di ufficiale medico militare in servizio permanente effettivo, anche l'attivita' di medico di polizia (*): noccorre presentare idonea documentadone. (punti 0,20 per mese di attività) B15) Servizio prestato presso Aziende termali (Legge 24 ottobre 2000 n. 323 art. 8), equiparato all'attività di continuità assistenziale (*): (punti 0,20 per mese di attività) (*) servizio prestato c/o aziende termali private accreditate in qualità di dipendente a tempo pieno, con rapporto di lavoro esclusivo e orario non inferiore a 35 ore settimanali B20) Servizio effettivo di medico di assistenza primaria, della continuità assistenziale, di emergenza territoriale, svolto in Paesi dell'unione Europea, ai sensi della Legge 9 febbraio 1979 n. 38, della Legge 10 luglio 1960 n. 735 e successive modificazioni ed integrazioni e del D.M. 1 settembre 1988 n. 430 (*): (punti 0,20 per mese di attività) (*)11 servizio deve essere attestato con certificati, in originale o copia conforme all'originale, sottoscritti dal legale rappresentante dell'ente, con allegata la traduzione in lingua italiana certificata, vistati per conferma dalla competente autorità consolare italiana all'estero. Per i servizi sanitari prestati all'estero per i quali è previsto uno specifico provvedimento di riconoscimento ( art.124, comma 2, decreto legislativo 112/1998) è necessario allegare copia di detto provvedimento. Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1) Data Firma del dichiarante(2) (1) ll dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 del DPR 445/2000). (2) Ai fini della valiclita ' la dichiarazione deve essere sottoscritta dall'interessato e inviata insieme alla fotocopia di un documento d'identità del dichiarante.

10 Informativa resa all'interessato per il trattamento di dati personali. Ai sensi 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione ai dati personali che si intendono trattare, La informiamo di quanto segue: 1. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto esclusivamente all'espletamento da parte di questa Amministrazione della formazione della graduatoria regionale; 2. Il trattamento viene effettuato avvalendosi di mezzi informatici; 3. Il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, pertanto, in caso di rifiuto, Ella non potrà essere inserito in detta graduatoria; 4. L'interessato può esercitare i diritti riconosciuti dall'art. 7 del sopracitato Decreto Legislativo.