Abteilung für die Wohnortnahe Versorgung

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1 Abteilung für die Wohnortnahe Versorgung Ripartizione per l Assistenza Territoriale DOMANDA DI INSERIMENTO NELLA GRADUATORIA AZIENDALE PER I MEDICI DI MEDICINA GENERALE VALIDA PER INCARICHI PROVVISORI PER L ANNO 2019 art. 15 dell accordo collettivo nazionale per la medicina generale del 29 luglio 2009 e s.m.i. e art. 7 dell accordo integrativo provinciale per i medici di medicina generale (approvato con delibera della Giunta Provinciale n. 796 del ) Il/La richiedente Nome Cognome nato/a Prov. il M F Codice fiscale Comune di residenza CAP Prov. Via n. cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo CHIEDE di essere inserito nella graduatoria AZIENDALE della medicina generale valida per l anno 2019 per il settore (barrare il settore di interesse, una o più caselle) ASSISTENZA PRIMARIA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN FORMA ATTIVA (guardia medica) MEDICINA DEI SERVIZI TERRITORIALI EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE Dichiaro di essere in possesso dell attestato di idoneità all esercizio dell attività di emergenza sanitaria territoriale di cui all ACN Attenzione: i medici già titolari di incarico a tempo indeterminato per una o più delle attività della medicina generale NON possono fare domanda di inserimento per il settore di attività nel quale sono già convenzionati (art. 15, comma 11 - ACN) Data Firma La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva non è soggetta ad autenticazione qualora sia presentata unitamemente a copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore (art. 38 comma 3, D.P.R 445/2000). Amt für die Territoriale Verwaltung Bozen W.-A.-Loew-Cadonna-Platz Bozen Tel Fax territoriale.admin@sabes.it PEC: admin@pec.sabes.it Firmenbezeichnung: Sanitätsbetrieb der Autonomen Provinz Bozen Str.-Nr./MwSt.-Nr Domanda di inserimento - 12/2017/pc Ufficio per l Amministrazione dei Servizi Territoriali Bolzano Piazza W. A. Loew Cadonna, Bolzano Tel Fax territoriale.admin@sabes.it PEC: admin@pec.sabes.it Ragione sociale: Azienda Sanitaria della Provincia Autonoma di Bolzano Cod. fisc./p. IVA

2 NOTE IMPORTANTI La domanda deve essere: - trasmessa con modalità telematica alla PEC: admin@pec.sabes.it - o spedita a mezzo raccomandata A/R al seguente indirizzo: Ufficio Amministrazione territoriale, P.zza Loew Cadonna Bolzano - o consegnata a mano al suddetto ufficio (7 piano) nei seguenti orari: da lunedì al venerdì ore e dal lunedì al giovedì ore entro e non oltre il 31 GENNAIO Per l accoglimento della domanda farà fede il timbro postale o il timbro apposto sulla domanda dall ufficio competente se consegnata a mano o la data delle ricevute di accettazione e di avvenuta consegna per trasmissioni via PEC. La ricevuta rilasciata dall ufficio postale o dall Azienda Sanitaria, se consegnata a mano, o la ricevuta di avvenuta consegna via PEC saranno gli unici documenti validi da produrre in caso di smarrimento della domanda. L omissione o l incompletezza dei dati comporteranno la non attribuzione dei relativi punteggi. L autocertificazione dovrà pertanto indicare esattamente il numero delle ore di attività svolte, il periodo di svolgimento e l Azienda/Ente presso la quale è stata svolta l attività. REQUISITI PER L INSERIMENTO IN GRADUATORIA AZIENDALE - essere iscritti all Ordine dei Medici; - i medici che chiedono l inserimento nel settore dell Emergenza Sanitaria Territoriale devono essere in possesso dell attestato di idoneità all esercizio dell attività di emergenza territoriale di cui all ACN; - i medici devono indicare esplicitamente (barrando le relative caselle) per quale/i settore/i di attività richiedono l inserimento in graduatoria aziendale; - ai fini della graduatoria sono valutati soltanto i titoli accademici e di servizio posseduti alla data del 31 dicembre dell anno precedente; - per i titoli conseguiti all estero vanno indicati gli estremi del provvedimento di riconoscimento di equipollenza; - al fine dell attribuzione del punteggio, la dichiarazione dei titoli accademici e di servizio, sostitutiva dell atto di notorietà deve essere presentata in modo tale da poterne consentire la valutazione e non si terrà conto di quella, dalla quale non è possibile dedurre i dati di valutazione; - alla domanda e alle dichiarazioni sostitutive deve essere allegata la copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore.

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - AUTOCERTIFICAZIONE Il/la sottoscritto/a DICHIARA ai sensi dell art. 46 del D.P.R nr. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché della sanzione della decadenza dei benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base a una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace: di essere iscritto all ordine dei medici della provincia di dal di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l università degli studi di in data con voto (se il voto di laurea non è espresso su 110 ma su 100, occorre specificarlo) di avere conseguito l abilitazione all esercizio della professione in data di essere in possesso del diploma di formazione specifica in Medicina Generale o titolo equipollente come previsto dai D.Lgs nr. 256/91, nr. 368/99 e nr. 277/03 e dalla legge provinciale , conseguito presso la Regione in data data inizio corso data fine corso riconosciuto dal Ministero della Salute in data (se il titolo è stato conseguito all estero vanno indicati gli estremi del provvedimento di riconoscimento di equipollenza) di essere in possesso della specializzazione o libera docenza in medicina generale o discipline equipollenti: specializzazione/docenza in università di in data data inizio corso data fine corso di essere in possesso della specializzazione o libera docenza affine alla medicina generale: specializzazione/docenza in università di in data data inizio corso data fine corso di frequentare il corso di formazione specifica in Medicina Generale presso la Regione data inizio corso di frequentare il corso di specializzazione nella branca presso l università di data inizio corso di essere titolare di incarico a tempo indeterminato di: ASSISTENZA PRIMARIA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE MEDICINA DEI SERVIZI TERRITORIALE EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE Data Firma La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva non è soggetta ad autenticazione qualora sia presentata unitamente a copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore (art. 38 comma 3, D.P.R 445/2000).

4 Il/la sottoscritto/a CHIEDE di acquisire d ufficio la documentazione attestante le attività e di seguito elenca tutti gli elementi indispensabili al reperimento delle informazioni (indirizzo esatto dell ente presso il quale si è svolta l attività):

5 In alternativa rilascia la seguente DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ Il/la sottoscritto/a DICHIARA ai sensi dell art. 47 del D.P.R nr. 445, consapevole della responsabilità penale per le false dichiarazioni, la falsità negli atti o l uso di atti falsi ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, di essere in possesso dei seguenti titoli: 1. attività di medico di assistenza primaria convenzionato, compresa attività svolta in qualità di associato nella Provincia di Bolzano (punti 0,30 per mese di attività) 2. attività di medico di assistenza primaria convenzionato, compresa attività svolta in qualità di associato prestata fuori dalla Provincia Autonoma di Bolzano (punti 0,20 per mese di attività) 3. attività di sostituzione del medico di assistenza primaria convenzionato solo se svolta con più di 100 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi (punti 0,20 per mese di attività) 4. attività di sostituzione del medico di assistenza primaria convenzionato solo se svolta con più di 100 utenti dovuta ad attività sindacale anche se di durata inferiore a 5 giorni continuativi (punti 0,20 per mese di attività)

6 5. servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato, determinato o a titolo di sostituzione nei servizi di guardia medica e di continuità assistenziale in forma attiva (punto 0,20 per mese ragguagliato a 96 ore di attività) 6. servizio effettivo con incarico a tempo determinato o indeterminato nell emergenza sanitaria territoriale (punti 0,20 per mese di attività) 7. servizio effettivo con incarico a tempo determinato o indeterminato o di sostituzione nella medicina dei servizi (punti 0,20 per mese ragguagliato a 96 ore di attività) 8. servizio effettivo nelle attività territoriali programmate (punti 0,10 per mese ragguagliato a 52 ore di attività)

7 9. attività programmata dei servizi territoriali di continuità assistenziale o di emergenza sanitaria territoriale in forma di reperibilità ai sensi del vigente ACN (punti 0,05 per mese ragguagliato a 96 ore di attività) 10. attività medica nei servizi di assistenza stagionale nelle località turistiche, organizzati dalle Regioni o dalle Aziende (punti 0,20 per mese di attività) 11. attività, anche in forma di sostituzione, di medico pediatra di libera scelta se svolta con riferimento ad almeno 70 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni consecutivi (punti 0,10 per mese di attività) 12. attività di medico specialista ambulatoriale nella branca di medicina interna, e medico generico di ambulatorio ex enti mutualistici, medico generico fiduciario e medico di ambulatorio convenzionato con il Ministero della Sanità per il servizio di assistenza sanitaria ai naviganti (punti 0,05 per mese di attività) 13. attività di medico addetto all assistenza sanitaria nelle carceri sia a tempo indeterminato che di sostituzione e di ufficiale medico militare in servizio permanente effettivo (punti 0,20 per mese di attività) presso l istituto penitenziario Comune Prov. 14. servizio prestato presso aziende termali (legge 24 ottobre 2000 n. 323 art. 8), equiparato all'attività di continuità assistenziale (punti 0,20 per mese di attività)

8 15. servizio effettivo di medico di assistenza primaria, della continuità assistenziale, di emergenza territoriale, svolto in Paesi dell'unione Europea, ai sensi della legge 9 febbraio 1979 n. 38, della legge 10 luglio 1960 n. 735 e s. m. e int. e del D.M. 1 settembre 1988 n. 430 (punti 0,20 per mese di attività) presso Stato Europeo presso Stato Europeo (indicare indirizzo completo sede di attività) 16. servizio militare di leva (o sostitutivo nel servizio civile), anche in qualità di ufficiale medico di complemento e per un periodo massimo di 12 mesi, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina (punti 0,10 per mese di attività) presso 17. stesso servizio svolto in concomitanza d incarico conferito dall Azienda sanitaria e solo per il periodo concomitante con tale incarico (punti 0,20 per mese di attività) presso 18. servizio civile volontario espletato per finalità e scopi umanitari o di solidarietà sociale svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina (punti 0,10 per mese di attività) presso 19. stesso servizio svolto in concomitanza d incarico conferito dall Azienda sanitaria e solo per il periodo concomitante con tale incarico (punti 0,20 per mese di attività) presso Data Firma La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva non è soggetta ad autenticazione qualora sia presentata unitamente a copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore (art. 38 comma 3, D.P.R 445/2000).

9 Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e in relazione ai dati personali oggetto di trattamento: 1. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto esclusivamente all espletamento della formazione della graduatoria valida per l anno Il trattamento viene effettuato avvalendosi sia di strumenti cartacei che informatici. 2. Il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, pertanto, in caso di rifiuto, la S.V. non potrà essere inserita in detta graduatoria. 3. I dati personali saranno pubblicati sul sito istituzionale dell'azienda Sanitaria dell Alto Adige. 4. L art. 7 del citato Decreto conferisce alla S.V. l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile, di avere conoscenza dell origine dei dati nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento, di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, l integrazione dei dati; di opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali. 5. Titolare e Responsabile del trattamento dei dati è l Azienda Sanitaria dell Alto Adige. Data Firma La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva non è soggetta ad autenticazione qualora sia presentata unitamente a copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore (art. 38 comma 3, D.P.R 445/2000).

10 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATO 1 Il/la sottoscritto/a DICHIARA ai sensi dell art. 46 del D.P.R nr. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, nonché della sanzione della decadenza dei benefici conseguiti a seguito di un provvedimento adottato in base a una dichiarazione rivelatasi successivamente mendace: di essere in possesso dell attestato di bilinguismo, ex carriera direttiva ( A ), di cui D.P.R nr. 752 e s.m.i., oppure attestato equipollente di conoscenza della lingua italiana e della lingua tedesca, riconosciuta dall autorità competente nei modi previsti dal menzionato D.P.R Conseguito il Data Firma La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva non è soggetta ad autenticazione qualora sia presentata unitamemente a copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore (art. 38 comma 3, D.P.R 445/2000).