(cognome) (nome) nato/a a (prov. ) il residente nel Comune di (prov. ) in Via n Cap. Tel. Cell. CHIEDE

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1 RACCOMANDATA A. R. Marca da Bollo Al Comitato Consultivo Zonale Della Provincia di Cagliari, Carbonia-Iglesias e Sanluri c/o A.S.L. n. 8 Via Piero della Francesca, SELARGIUS OGGETTO: Domanda di inclusione nelle graduatorie della Provincia di Cagliari, Provincia di Carbonia-Iglesias e Provincia di Sanluri per l anno art. 21 dell'accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici Specialisti Ambulatoriali interni, Medici Veterinari e altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi) Il/La Sottoscritto/a Dott./Dott.ssa (cognome) (nome) nato/a a (prov. ) il residente nel Comune di (prov. ) in Via n Cap. Tel. Cell. CHIEDE secondo quanto previsto dall Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici specialisti ambulatoriali, Medici Veterinari ed altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi), ex art.8 del D. L.vo n.502/92 e successive modificazioni DI ESSERE INCLUSO NELLA GRADUATORIA ( Indicare la branca o la disciplina) di per i medici specialisti ed odontoiatri di per i medici Veterinari di per i biologi di per i chimici di per gli psicologi (disciplina di psicologia) di per gli psicologi (disciplina di psicoterapia) a valere per l anno 2017 relativa alla Provincia di Cagliari, Provincia di Carbonia-Iglesias e Provincia di Sanluri nel cui ambito territoriale intende ottenere incarico. - Dichiara di essere presente nella graduatoria dell anno precedente si no. 1

2 - Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso: la propria residenza il domicilio sottoindicato: c/o Comune Provincia indirizzo n CAP Si acclude alla presente: a) Autocertificazione informativa (Allegato A); Data Firma per esteso Avvertenze importanti Le domande devono essere inoltrate dal 1 gennaio ed entro e non oltre il 31 gennaio Le graduatorie che verranno formate relativamente a tali domande avranno efficacia dal Ai fini dell attribuzione del relativo punteggio, non si terrà conto delle dichiarazioni dalle quali non è possibile dedurre con esattezza i dati per la valutazione. La domanda, sottoscritta dall interessato ed accompagnata dalla fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, potranno essere trasmesse attraverso una delle modalità sotto indicate: Raccomanda A.R. trasmessa al seguente indirizzo: Comitato Consultivo Zonale della Provincia di Cagliari, Carbonia-Iglesias e Sanluri, Via Piero della Francesca Selargius. Per la data di spedizione farà fede il timbro dell Ufficio Postale accettante; Consegnata a mano entro la data di scadenza, presso l Ufficio Protocollo Generale dell Azienda Asl 8 Cagliari, Via Piero della Francesca 1 Selargius, sito al piano terra); Per via telematica esclusivamente tramite PROPRIA casella di posta elettronica certificata (PEC), all indirizzo protocollo.generale@pec.aslcagliari.it, avendo cura di allegare tutta la documentazione in formato PDF in unico file. Esclusioni: 1. Il mancato possesso dei requisiti previsti per l inclusione nelle graduatorie della Provincia di Cagliari, Provincia di Carbonia-Iglesias e Provincia di Sanluri per l anno art. 21 dell'accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici Specialisti Ambulatoriali interni, Medici Veterinari e altre professionalità (Biologi, Chimici, Psicologi), così come la falsa dichiarazione degli stessi, comporta l esclusione dalle suddette graduatorie, ferma restando la responsabilità individuale prevista dalla vigente normativa per dichiarazioni mendaci. 2. La mancata sottoscrizione autografa della domanda da parte del candidato, la mancanza di elementi atti ad identificare con certezza il candidato, il mancato rispetto dei termini di scadenza e delle modalità per l invio delle istanze di partecipazione, è motivo di esclusione. 2

3 AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA Allegato A Il/La Sottoscritto/a Dott./Dott.ssa (cognome) (nome) nato/a a (prov. ) il residente nel Comune di (prov. ) in Via n Cap. Tel. Cell. cittadinanza Dichiara ai sensi e per gli effetti dell art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/00 e successive modificazioni: 1. di possedere il diploma di laurea della classe corrispondente in (medicina e chirurgia o odontoiatria e protesi dentaria, medicina veterinaria, o biologia, o chimica, o psicologia) con voto conseguita presso l'università di in data 2. di essere in possesso delle seguenti specializzazioni: in conseguita il presso l Università di con voto in conseguita il presso l Università di con voto per i biologi, chimici e psicologi specificare se la specializzazione è ai sensi degli artt. 3 e 35 della legge n. 56/89 3. di essere iscritto/a all Albo professionale dei (dei medici chirurghi o degli odontoiatri, o dei medici veterinari o dei biologi, o dei chimici, o degli psicologi) presso l Ordine provinciale/regionale di dal 4. di essere abilitato/a all esercizio della professione di (medico chirurgo o odontoiatra, medico veterinario o biologo, o chimico o psicologo) nella sessione presso l Università di 5. di non aver subito di aver subito provvedimenti disciplinari da parte delle competenti Commissioni di Disciplina previste dall attuale o dai precedenti Accordi. 6. di non essere di essere soggetto ad alcun provvedimento restrittivo di natura disciplinare comminato dall Ordine, per il seguente provvedimento disciplinare 3

4 7. di essere nella seguente posizione: a) Avere un rapporto di lavoro subordinato presso qualsiasi Ente Pubblico o privato con il divieto di libero esercizio professionale: si no Presso dal b) Svolgere attività Medico-Generica, in quanto medico di libera scelta a ciclo di fiducia iscritto negli elenchi previsti dall Accordo Collettivo Nazionale per i medici di medicina generale: si no c) Essere iscritto negli elenchi dei medici pediatri di libera scelta e di aver concorso in una branca diversa dalla pediatria: si no d) Esercitare la professione medica con rapporto di lavoro autonomo retribuito forfetariamente presso enti o strutture sanitarie pubbliche o private, non appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale, e che non adottino le clausole normative ed economiche dell accordo stesso: si no Presso quali Enti? dal e) Operare a qualsiasi titolo nelle case di cura convenzionate o accreditate con il S.S.N.: si no Denominazione Casa di Cura f) Svolgere attività fiscali per conto di Aziende: si no Quale Azienda? g) Essere titolare di un rapporto convenzionale disciplinato dal Decreto del Presidente della Repubblica n. 119 del 23 marzo 1988 e successive modificazioni o di apposito rapporto instaurato ai sensi dell art. 8, comma 5, del D. L.vo n. 502/92 così come modificato dal D. L.vo 517/93 e dal D. L.vo n. 229/99: si no Azienda U.S.L. o h) Essere proprietario, comproprietario, socio, azionista, gestore, amministratore, direttore, responsabile di strutture convenzionale con il Servizio Sanitario Nazionale a mente del Decreto del Presidente della Repubblica n. 120 del 23 marzo 1988 e successive modificazioni o accreditate ai sensi dell art 8 del D.L.vo n. 502/92 così come modificato dal D.L.vo n. 517/93 e dal DL.vo n. 229/99; si no i) Operare a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti o istituzioni private convenzionate o accreditate con le Aziende per l esecuzione di prestazioni specialistiche effettuate in regime di autorizzazione sanitaria ai sensi dell art. 43 della legge n. 833 del 23 dicembre 1978 e dell art 8-ter del D.L.vo n. 229/99: si no specificare 4

5 l) essere non essere titolare di incarico nei servizi di guardia medica ai sensi del D.P.R. n.292/87 e successive modificazioni o di apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8 del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni m) percepire non percepire indennità di rischio in base ad altro rapporto lavorativo (in caso di risposta affermativa indicare il tipo di attività svolta e la misura dell'indennità percepita ) DICHIARA inoltre di aver svolto le seguenti attività professionali nella branca o area Professionale (sostituzioni, incarichi provvisori e a tempo determinato) effettuate ESCLUSIVAMENTE ai sensi del D.P.R. 271/00 e dell A.C.N. 23/03/2005 e AC.N. 29/07/2009 e s.m.i.: N.B.: Il numero delle ore non dichiarate nella domanda di inclusione nella graduatoria dell anno precedente devono essere dichiarate per la valutazione del punteggio sulla base di nuovi criteri stabiliti dall A.C.N. Ai fini dell attribuzione del relativo punteggio non si terrà conto delle dichiarazioni dalle quali non è possibile dedurre i dati di valutazione. Dovrà essere dichiarato il numero totale delle ore effettivamente svolte. 5

6 n. ore totali (effettivamente svolte) dal al 6

7 NOTE Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, afferma che quanto sopra corrisponde al vero. Il sottoscritto dichiara altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art.13 del Dlgs. n. 196/03 e successive modificazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del presente procedimento. (Data) (Firma per esteso) 7