MODELLO UNICO DI DICHIARAZIONE - CAPITOLO RIFIUTI SEZIONE ANAGRAFICA

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1 MODELLO UNICO DI DICHIARAZIONE - CAPITOLO RIFIUTI (LEGGE N. 7/94) SCHEDA ANAGRAFICA SEZIONE ANAGRAFICA ANNO 2 Nomeo I S T I T U T O D E L L E S U O R E F R A N C E S C A N E rag.sociale D I C R I S T O R E SEDE UNITA' LOCALE a cui si riferisce la dichiarazione Numero Iscrizione Repertorio Notizie Economiche ed Amministrative (REA) Provincia T R E V I S O Comune T A R Z N Civico V I A B E L L A V I S T A 8 C.A.P. 3 2 Prefìsso e N. telefonico Codice ISTAT attività prevalente nell'unità locale Totale addetti unità locale 7 Compilare solo se la sede legale è diversa dalla sede dell'unità locale SEDE LEGALE Provincia V E N E Z I A Comune V E N E Z I A N Civico V I A C A S T E L L O C.A.P. 3 Prefìsso e N. telefonico Legale rappresentante o suo delegato. COGNOME Z A N E T T I NOME C E C I L I A FIRMA DATA 4 / 3 / 2 SAI

2 SCHEDA RIASSUNTIVA ^ versamento cumulativo effettuato dal soggetto che ha compilato la dichiarazione multipla su supporto magnetico versamento singolo effettuato dal dichiarante Dati riepilogativi sulle SEZIONI compilate ed allegate Sezione Rifìuti n SCHEDE CS n SCHEDE RJF SCHEDA RU n Moduli RT n Moduli RE n Moduli TE n Moduli DR n Moduli GESTIONE n Moduli ART. 9 n Moduli RST n Moduli DRU 3 Sezione Costi e Ricavi servizio Rifiuti Urban SCHEDA CG n Moduli MDCR Sezione Intermediazione e Commercio n SCHEDE INT n Moduli UO n Moduli UD Sezione Imballaggi SCHEDA MATERIALI SCHEDA TIPOLOGIE SI I SCHEDA RIUTILIZZO SIJ ^ SI Legale rappresentante o suo delegato: COGNOME NOME Z A N E T T I C E C I L I A FIRMA DATA 4 / 3 / 2 SA2

3 SCHEDA RIF Caratteristiche del rifiuto NOME CODIFICATO DEL RIFIUTO Codice Rifiuto 8 3 n progressivo Scheda RIF RIF. CHE DEVONO ESSERE RACC. E SMALT. APPLICANDO PREC AUZ. STATO FISICO Solido polverulento Solido non polverulento Fangoso palabile Liquido Aeriforme ORIGINE DEL RIFIUTO RIFIUTO PRODOTTO NELL'UNITA' LOCALE RIFIUTO RICEVUTO DA TERZI Quantità Q^^^tij. kgi Riportare il numero di Moduli RT n Moduli RT RIFIUTO PRODOTTO FUORI DELL'UNITA' LOCALE Quantità kg t Riportare il numero di Moduli RE n Moduli RE DESTINAZIONE DEL RIFIUTO RIFIUTO CONSEGNATO A TERZI PER OPERAZIONI DI RECUPERO O SMALTIMENTO Quantità MI t Riportare il numero di Moduli DR n Moduli DR VETTORI CUI E' STATO AFFIDATO IL TRASPORTO DEI RIFIUTI Riportare il numero dei Moduli TE n Moduli TE ATTIVITÀ' DI RECUPERO O SMALTIMENTO ATTIVITÀ' DI RECUPERO O SMALTIMENTO SVOLTE PRESSO L'UNITA' LOCALE IN FORMA ORDINARIA se SI allegare un Modulo GESTIONE ATTIVITÀ' DI SMALTIMENTO SVOLTE PRESSO L'UNITA' LOCALE IN FORMA SPECIALE SU ORDINANZA se SI allegare un Modulo ARTICOLO 9 SI SI m m ATTIVITÀ' DI SOLO TRASPORTO L'IMPRESA HA SVOLTO ATTIVITÀ' DI SOLO TRASPORTO SI m RIF

4 Codice rifiuto Modulo DR n progressivo Modulo DR 8 3 n progressivo scheda RIF DESTINATARIO DEL RIFIUTO Soggetto destinatario del rifiuto Cod. fiscale Nome o A C C A M S P A Sede impianto di destinazione (se di destinazione nazionale): Provincia Comune V A R E S E B U S T O A R S I Z I O N. Civico S T R A D A C O M U N A L E D I A R C O C.A.P Nel caso in cui il rifiuto abbia destinazione non nazionale indicare: Paese estero (di destinazione) Codice convenzione di Basilea Codice Regolamento CEl3/26 Quantità conferita nell' anno 2 2, DR

5 Modulo DR n progressivo Modulo DR 2 Codice rifiuto 8 3 n progressivo scheda RIE DESTINATARIO DEL RIFIUTO Soggetto destinatario del rifiuto Cod. fiscale Nomeo M I S T R A L F V G S R L Sede impianto di destinazione (se di destinazione nazionale): Provincia Comune P O R D E N O N E S P I L I M B E R G O Z O N A I N D U S T R I A L E S U L C O C.A.P N. Civico Nel caso in cui il rifiuto abbia destinazione non nazionale indicare: Paese estero (di destinazione) Codice convenzione di Basilea Codice Regolamento CE 3/26 Quantità conferita nell' anno 2 3 5, DR

6 Modulo DR n progressivo Modulo DR 3 Codice rifiuto 8 3 n progressivo scheda RIF DESTINATARIO DEL RIFIUTO Soggetto destinatario del rifiuto Cod. fiscale Nomeo P A D E R N O E N E R G I A S R L Sede impianto di destinazione (se di destinazione nazionale): Provincia M I L A N O Comune P A D E R N O D U G N A N O V I A V A L A S S I N A N. Civico 8 5 / 8 7 C.A.P Nel caso in cui il rifiuto abbia destinazione non nazionale indicare: Paese estero (di destinazione) Codice convenzione di Basilea Codice Regolamento CEIOI3/26 Quantità conferita nell' anno 2, Mi DR

7 Codice Rifiuto 8 3 n progressivo scheda RIF Modulo TE n progressivo Modulo TE ELENCO DEI TRASPORTATORI CUI E' STATO AFFIDATO IL RIFIUTO Trasportatore: Cod. fiscale Nome o H 3 S R L TE