Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza

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1 Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza MODELLO A - Domanda di iscrizione Il sottoscritto in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) della società/studio: con sede in Provincia Cap. indirizzo Telefono: FAX Codice attività: Partita IVA: nella seguente forma tra quelle di cui all articolo 90, comma 1, del decreto legislativo n. 163 del 2006: -libero professionista individuale; -associazione di liberi professionisti di cui alla legge 23 novembre 1939, n (studio associato); -società di soli professionisti, art. 90, commi 1, lett. e), e 2, lettera a), del decreto legislativo n. 163 del 2006; -società di ingegneria, art. 90, commi 1, lett. f), e 2,lettera b), del decreto legislativo n. 163 del 2006; -consorzio stabile di società, art. 91, comma 1, lett. h), del decreto legislativo n. 163 del 2006; C H I E D E di essere iscritto nell elenco dell indagine di mercato di cui all oggetto del bando A TAL FINE DICHIARA (solo per liberi professionisti individuali) A.a) che il titolare dello studio è il seguente professionista: 1 Titolare (in alternativa, solo per le associazioni professionali studi associati e per le società di soli professionisti) A.a) che il proprio studio associato/la propria società di professionisti, è costituito/a dai seguenti professionisti: 1 Socio/associato 2 Socio/associato 3 Socio/associato 4 Socio/associato

2 (in alternativa, solo per le società di ingegneria) A.a) che la propria società di ingegneria è costituita stabilmente, dai seguenti soci: - soci professionisti: 1 Socio 2 Socio 3 Socio 4 Socio - rappresentanti legali o altri titolari di poteri di rappresentanza, non professionisti: N. Cognome e Nome Nato a In data Ordine de_ Prov. Num Carica sociale A B C D (per tutti) A.b) che il proprio studio/la propria società, dispongono stabilmente dei seguenti professionisti tecnici: 1 Dipendente/Collaboratore 2 Dipendente/Collaboratore 3 Dipendente/Collaboratore 4 Dipendente/Collaboratore (solo per il concorrente organizzato in forma di persona giuridica societaria o di consorzio) A.b) che la società è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, come segue: provincia di iscrizione:..; forma giuridica società:.; anno di iscrizione:.; durata della società:...; numero di iscrizione:. ; capitale sociale:. ; INOLTRE ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s. m. i. consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s. m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. D I C H I A R A B) di non trovarsi nelle condizioni previste nell articolo 38, del D. Lgs n. 163 e ss.mm.ii., e più precisamente dichiara: a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;

3 a) che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal capo IX. a) che è venuta meno l incapacità a contrarre prevista nei casi di amministrazione controllata e di concordato preventivo per revoca o per cessazione dell amministrazione controllata, ovvero per la chiusura del concordato preventivo attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l avvenuta esecuzione del concordato ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso; : a) che si è concluso il procedimento dell amministrazione straordinaria di cui al D.Lgs. n. 270/99; b) che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423; c) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente; d) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423; e) che nei propri confronti non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; e) che nei propri confronti, è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per i seguenti reati: f) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all articolo 38, comma 1, lettera c), del D. Lgs , n. 163 f) che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all articolo 38, comma 1, lettera c), del D. Lgs , n. 163 nell anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara di che trattasi, sono i seguenti: ;

4 e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie: non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata ingiudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; sono state pronunciate sentenze a loro carico, ma l impresa ha adottato atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la documentazione allegata:.; g) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; h) di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza ed ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio. i) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che ha bandito la gara e che non ha commesso un errore grave nell esercizio dell attività professionale, accertato con qualsiasi prova dalla stazione appaltante. j) di non avere commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito. k) di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento di subappalti, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio. l) di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito. m) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) m) la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000). n) che nei confronti dell impresa rappresentata non è stata disposta la sanzione amministrativa dell interdizione dall esercizio dell attività o del divieto di contrarre con la pubblica amministrazione di cui agli artt. 9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione.

5 o) (solo per chi è in possesso di SOA) di non aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione SOA, risultanti dal casellario informatico presso l Osservatorio. p) di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell'art.7 del decreto-legge 13 maggio 1991 n.152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n.203; p) di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli art. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell'art.7 del decreto-legge 13 maggio 1991 n.152, convertito, con 7 modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991 n.203 e di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria; q) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente; q) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti con cui l impresa si trova in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; q) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti con cui l impresa si trova in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente; C) che, ai sensi dell articolo 39, comma 4, e 42, comma 1, lettera e), del decreto legislativo n. 163 del 2006, l iscrizione negli ordini professionali dichiarata ai precedenti punti 1.a) e 1.b) costituisce requisito tecnico e professionale sufficiente; D) che lo studio/la società: -non è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2000 né di dichiarazione della presenza di elementi significativi e tra loro correlati del sistema di qualità; -è in possesso della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2000, ai sensi dell art. 63 del D..P.R. n. 207 del 2010, in corso di validità, come risulta dal certificato n..in data con validità fino al. settore EA: rilasciato da:..organismo accreditato da E) che il professionista o il legale rappresentante della società di professionisti o di ingegneria si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione rispetto a quanto dichiarato con la presente domanda di partecipazione. Limitatamente alle dichiarazioni di cui al punto B), trattandosi di dati sensibili, ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per quanto occorra, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e di acquisizione del consenso, il sottoscritto autorizza l utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della stazione appaltante e agli eventuali controinteressati che ne fanno richiesta motivata.

6 Ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della decadenza dalla partecipazione e dall eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da numero pagine, è sottoscritta in data. Ai sensi degli articoli 38 e 43 del D.P.R. n. 445 del 2000, eventuali comunicazioni e richieste vanno inviate: al numero di fax: o alla mail_ Si allegano: 1.curriculum vitae (come da allegato N del DPR 207/2010) (allegato B); 2.scheda di dettaglio dei servizi d ingegneria prestati per collaudi di strutture sanitarie(allegato C) da presentare con dichiarazione attestante i requisiti ; 3.copia di un documento di identità del sottoscrittore. (firma del professionista o del legale rappresentante della società di professionisti o di ingegneria)