Il sottoscritto nato a ( ) il C.F. e residente in ( ) via/piazza n.

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1 Il sottoscritto nato a ( ) il C.F. e residente in ( ) via/piazza n. ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di dichiarazioni mendaci: CHIEDE l iscrizione della suddetta impresa all Albo Fornitori di ATAM SpA per le categorie merceologiche evidenziate nell elenco allegato alla presente domanda. DICHIARA 1. di essere il legale rappresentante con qualifica di dell impresa con sede legale in ( ) via/piazza n. C.F., partita IVA, telefono, , PEC e sede operativa (se diversa dalla legale) in ( ) via/piazza n. telefono, ; 2. di aver preso visione e di accettare integralmente tutte le norme del Regolamento per l istituzione e gestione dell Albo Fornitori di ATAM SpA; 3. che l Impresa risulta iscritta alla C.C.I.A.A. di dal con il n. per le seguenti attività 4. che il titolare o il direttore tecnico (se si tratta di impresa individuale), i soci o il direttore tecnico (se si tratta di società in nome collettivo), i soci accomandatari o il direttore tecnico (se si tratta di società in accomandita semplice), i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) sono: Nome e Cognome Data e luogo di nascita Residenza Carica ricoperta Codice Fiscale

2 5. alternativamente che nei propri confronti, nonché nei confronti dei soggetti sopra elencati, non è stata pronunciata la condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, co. 6, per uno dei reati elencati all art. 80, co. 1, d.lgs. n. 50/2016 e smi; che sono state pronunciate le seguenti condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'articolo 105, co. 6, per uno dei reati elencati all art. 80, co. 1, d.lgs. n. 50/2016 e smi: che sono state pronunciate le seguenti condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato: 6. alternativamente: che non risultano soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; che risultano cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando/avviso i seguenti soggetti: - Sig. carica ricoperta, nato a, il, residente in ; - Sig. carica ricoperta, nato a, il, residente in ; e dichiara alternativamente che a carico dei soggetti cessati: non è stata pronunciata la condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati elencati all art. 80, co. 1, d.lgs. n. 50/2016 e smi; è stata pronunciata la condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati elencati all art. 80, co. 1, d.lgs. n. 50/2016 e smi: soggetto condannato, sentenza/decreto del.. e che l impresa presenta documentazione idonea e sufficiente a dimostrare di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata; Si evidenzia che il solo sottoscrittore dovrà rendere le prescritte dichiarazioni per sé e per conto e nell interesse di tutti gli altri soggetti tenuti a tali dichiarazioni (in particolare, si richiama all elenco dei soggetti di cui all art. 80, co. 3, d.lgs. n. 50/2016). 7. che nei propri confronti non sussistono, ai sensi dell art. 80, comma 2, D.Lgs. 50/2016, cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all articolo 84, comma 4, del medesimo decreto; 8. di non aver commesso, ai sensi dell art. 80, comma 4, D.Lgs. 50/2016, violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o

3 i contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 9. di non incorrere in nessuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento di appalti pubblici di cui all art. 80, comma 5, D.Lgs. 50/2016, e in particolare: a. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all articolo 30, comma 3 del D.Lgs. 50/2016; b. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, né di trovarsi in un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall articolo 110 del D.Lgs. 50/2016; c. di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità. Tra questi rientrano: le significative carenze nell esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni; il tentativo di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; il fornire, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull esclusione, la selezione o l aggiudicazione ovvero l omettere le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; d. che la propria partecipazione alle procedure di affidamento gestite da ATAM SpA non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell art. 42 co. 2 non diversamente risolvibile; e. che non sussiste una distorsione della concorrenza ai sensi dell art. 80, comma 5, lettera e), del D.Lgs. 50/2016; f. di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81; g. di non aver presentato nella presente procedura documentazione o dichiarazioni non veritiere; h. di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; i. di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell attestazione di qualificazione; j. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; k. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68; 10. alternativamente: di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, ed avere denunciato i fatti alla autorità giudiziaria;

4 di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. n. 152/1991, convertito con modificazioni dalla Legge n. 203/1991, e di non avere denunciato i fatti alla autorità giudiziaria, ricorrendo i casi previsti dall art. 4, comma 1, della Legge n. 689/ che l impresa non si trova in situazione interdittiva alla contrattazione con la pubblica amministrazione ed alla partecipazione alle gare pubbliche, a seguito di provvedimento adottato dal Ministero delle Infrastrutture a sensi dell art. 36 bis della Legge 248/2006; 12. alternativamente, ai sensi dell art. 1bis co. 14 della L. 383/01: di non essersi avvalso di piani individuali di emersione, di essersi avvalso di piani individuali di emersione e che il periodo di emersione si è concluso; 13. alternativamente: di essere abilitato ad operare nel Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione (Me.Pa); di NON essere abilitato ad operare nel Mercato Elettronico della Pubblica Amministrazione (Me.Pa); e alternativamente: di essere abilitato ad operare nel Sistema Telematico Acquisti Regionale della Toscana; di NON essere abilitato ad operare nel Sistema Telematico Acquisti Regionale della Toscana; 14. di essere in possesso delle seguenti certificazioni: 15. di essere in possesso della seguente Attestazione di qualificazione SOA: 16. di aver preso visione e di conoscere il contenuto del Codice etico e di comportamento di ATAM SpA pubblicato sul sito internet sezione sistemi di gestione nonché dei documenti ad esso collegati e concernenti l applicazione del D. Lgs. n. 231/01. Si impegna, anche per i propri eventuali collaboratori, subappaltatori che vengano in contatto con ATAM SpA nell esecuzione degli incarichi ad essi conferiti a conformarsi ai principi contenuti nel Codice, per quanto ad essi applicabili e ad informare tempestivamente l Organismo di Vigilanza di Atam SpA con comunicazione da inviare alternativamente a mezzo posta all indirizzo Organismo di Vigilanza Atam SpA loc. Casenuove di Ceciliano n. 49/5 Arezzo o all indirizzo organismodivigilanza@atamarezzo.it di qualsiasi atto, fatto o comportamento non conforme ai principi enunciati nel Codice; 17. di accettare, in caso di aggiudicazione di un appalto, la clausola risolutiva espressa per il mancato rispetto della normativa in materia ambientale; 18. di accettare, in caso di aggiudicazione di un appalto, la clausola risolutiva espressa per il mancato rispetto della normativa in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavori secondo quanto previsto dal D.Lgs. 81/08 e s.m.; 19. di accettare, in caso di aggiudicazione di un appalto, la clausola risolutiva espressa per il caso in cui l appaltatore risulti destinatario di una sopraggiunta comunicazione/informazione antimafia interdittiva, nonché per l ipotesi di mancato rispetto dell obbligo di denunciare i reati subiti direttamente o dai propri familiari e/o collaboratori

5 20. di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi dell art. 3 della L. 136/2010 e smi; 21. di rispettare gli obblighi di legge in tema di tutela del lavoro minore e delle donne, condizioni igienico-sanitarie e di sicurezza, dei diritti sindacali o di associazione e rappresentanza; 22. di impegnarsi a verificare l esistenza di marchi, segni distintivi, brevetti, modelli e disegni applicabili ai materiali/servizi approvvigionati e, in caso positivo, l autenticità degli stessi nonché a verificare l esistenza di titoli di proprietà industriale applicabili ai materiali/servizi utilizzati o forniti e, in caso positivo, modalità per la richiesta, gestione e pagamento per l uso dei marchi e/o brevetti di terzi o degli altri titoli di proprietà industriale. In ogni caso l appaltatore libera l azienda da ogni responsabilità in tal senso; 23. di rispettare le norme contributive, fiscali, previdenziali e assicurative a favore dei propri dipendenti e collaboratori; 24. di impegnarsi a non divulgare a terzi fatti, informazioni, cognizioni o documenti di cui possa venire a conoscenza o che gli possano essere forniti da ATAM SpA; 25. di impegnarsi al rispetto della normativa in materia di trasparenza ed anticorruzione. Data Timbro e firma del Legale rappresentante NB: La dichiarazione deve essere corredata dalla fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore. Compilare il presente modulo in tutte le sue parti, BARRANDO LE CASELLE che indicano la situazione e/o volontà dell impresa.