cognome nome nato/a a il / / residente a CAP indirizzo n. civico tel. cell. indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)

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1 marca da bollo da 16,00 Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Servizio Foreste e fauna Ufficio Faunistico Via G.B. Trener, Trento PEC: serv.foreste@pec.provincia.tn.it DOMANDA DI INDENNIZZO DEI DANNI CAUSATI DALL INVESTIMENTO DI ORSO BRUNO (legge provinciale 9 dicembre 1991, n. 24, articolo 33 deliberazione della Giunta provinciale n. 2296/2006) Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato/a a il / / residente a CAP indirizzo n. civico tel. cell. codice fiscale indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) nella sua qualità di: proprietario* del veicolo (se la domanda riguarda danni materiali e diretti); titolare del seguente diritto reale di godimento* sul veicolo (se la domanda riguarda danni materiali e diretti) ; legale rappresentante della società (se la domanda riguarda danni materiali e diretti) (indicare la corretta denominazione) con sede

2 codice fiscale / partita IVA indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC), proprietaria* del veicolo; *Rimane salvo il diritto della Compagnia Assicuratrice di chiedere la produzione di copia del certificato di possesso del veicolo. conducente del veicolo (se la domanda riguarda danni all integrità fisica della persona); trasportato sul veicolo (se la domanda riguarda danni all integrità fisica della persona). CHIEDE l indennizzo dei seguenti danni causati dall investimento di orso bruno, avvenuto in data / / lungo la strada n. nel Comune di ad ore : per: (barrare le caselle che interessano) danni al veicolo modello targato ; lesioni dell integrità fisica alla propria persona. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DICHIARA (barrare le caselle che interessano) che nel sinistro non vi sono persone ferite; che nel sinistro vi sono persone ferite; 2

3 che il sinistro è avvenuto con la dinamica riportata nel verbale allegato alla presente domanda e redatto dai soggetti di cui all'articolo 12 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 (specificare quale: Polizia stradale della polizia di Stato, Polizia di Stato, Arma dei Carabinieri, Corpo della Guardia di Finanza, Polizia Municipale nell ambito del territorio di competenza, Funzionari del Ministero dell Interno addetti al servizio di Polizia Stradale) ; (compilare nel solo caso in cui proprietario del veicolo e conducente del medesimo coincidano ed in assenza del verbale redatto dai soggetti di cui all'articolo 12 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285) che il sinistro è avvenuto in data / / lungo la strada n. nel comune di ad ore, con il veicolo modello targato e con la seguente dinamica: ; che è stato richiesto l intervento dell autorità di cui all'articolo 12 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 (specificare quale: Polizia stradale della polizia di Stato, Polizia di Stato, Arma dei Carabinieri, Corpo della Guardia di Finanza, Polizia Municipale nell ambito del territorio di competenza, Funzionari del Ministero dell Interno addetti al servizio di Polizia Stradale) il giorno / / ad ore, ma quest ultima era impossibilitata ad intervenire sul posto. (compilare nel solo caso in cui proprietario del veicolo e conducente del medesimo non coincidano ed in assenza del verbale redatto dai soggetti di cui all'articolo 12 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285) che il sinistro è avvenuto con la dinamica riportata nella dichiarazione sostituiva di atto notorio allegata alla presente domanda e redatta dal conducente del veicolo: cognome nome nato/a a il / / ; 3

4 di essere titolare delle seguenti polizze assicurative per i danni alle cose ed alle persone oggetto della domanda di indennizzo (ad esempio polizza kasko, contratti di assicurazione per spese mediche, sanitarie o per danni alla persona), delle quali si allega copia; di non essere titolare di polizze assicurative per i danni alle cose ed alle persone oggetto della domanda di indennizzo (ad esempio polizza kasko, contratti di assicurazione per spese mediche, sanitarie o per danni alla persona); di non aver beneficiato di provvidenze pubbliche per i danni che formano oggetto della domanda di indennizzo; il sottoscritto si impegna altresì a: rinunciare all azione civile e di risarcimento danni nei confronti della pubblica amministrazione nonché dei dipendenti della medesima, qualora sia concesso un indennizzo per il danno subito. Luogo e data. FIRMA DELL INTERESSATO... Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 4

5 INFORMATIVA EX ART. 13 DEL REGOLAMENTO UE n. 679 del 2016 Il Regolamento Europeo UE/2016/679 (di seguito il Regolamento ) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali dispone che tale trattamento sia improntato al rispetto della citata normativa e, in particolare, ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, di limitazione della conservazione, nonché di minimizzazione dei dati in conformità agli artt. 5 e 25 del Regolamento. In osservanza del principio di trasparenza previsto dall art. 5 del Regolamento, la Provincia autonoma di Trento Le fornisce le informazioni richieste dall articolo 13. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO Il trattamento dei dati da Lei forniti ha le seguenti finalità (scopo per il quale i suoi dati sono trattati): - istruttoria del procedimento per l indennizzo dei danni causati da investimento di orso bruno; e la seguente base giuridica (norma che consente il trattamento dei Suoi dati): - legge provinciale 9 dicembre 1991, n. 24, articolo 33, deliberazione della Giunta provinciale 2296/2006 e ss.mm. Il conferimento dei suoi dati è obbligatorio per dar corso alla procedura. 2. TITOLARE DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento dei dati personali è la Provincia autonoma di Trento (di seguito, il "Titolare"), nella persona del legale rappresentante (Presidente della Giunta Provinciale in carica), Piazza Dante n. 15, Trento, tel , fax direzionegenerale@provincia.tn.it, pec segret.generale@pec.provincia.tn.it. 3. PREPOSTO AL TRATTAMENTO I Suoi dati saranno trattati, per le finalità indicate al punto 1, dal Preposto al trattamento appositamente nominato,- che è il Dirigente pro tempore del Servizio Foreste e fauna i cui dati di contatto sono: Trento, Via Trener n. 3, tel. 0461/495943, fax 0461/495957, e- mail serv.foreste@provincia.tn.it, nonché da addetti al trattamento dei dati, dipendenti del Servizio, di cui il preposto si avvale, specificamente autorizzati ed istruiti. Il Preposto è anche il soggetto presso il quale Lei può far valere i diritti previsti dagli articoli art del Regolamento, di seguito descritti. 4. DIRITTI DELL INTERESSATO In base alla normativa vigente Lei potrà esercitare, nei confronti del Titolare ed in ogni momento, i seguenti diritti: chiedere l accesso ai Suoi dati personali e ottenere copia degli stessi (art. 15); qualora li ritenga inesatti o incompleti, richiederne, rispettivamente, la rettifica o l integrazione (art. 16); se ricorrono i presupposti normativi, opporsi al trattamento dei Suoi dati (art. 21), richiederne la cancellazione (art. 17), o esercitare il diritto di limitazione (art. 18); in ogni momento, inoltre, Lei ha diritto di proporre reclamo all Autorità di controllo. Inoltre ai sensi dell art. 19, nei limiti in cui ciò non si riveli impossibile o implichi uno sforzo sproporzionato, il Titolare comunicherà a ciascuno degli eventuali destinatari cui sono stati trasmessi i dati personali le rettifiche, o cancellazioni, o limitazioni del trattamento effettuate. Qualora Lei lo richieda il Titolare Le comunicherà tali destinatari. 5. RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO Per le finalità di cui al punto 1, i Suoi dati potranno essere trattati da soggetti che svolgono attività strumentali per il Titolare, che prestano adeguate garanzie circa la protezione dei dati personali, nominati Responsabili del trattamento ex art. 28 del Regolamento. L elenco aggiornato dei Responsabili è consultabile presso i nostri uffici siti a Trento, via Trener n RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DATI I dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati (RPD), cui si potrà rivolgere per tutte le questioni relative al trattamento dei Suoi dati personali, sono: via Giusti n. 40, Trento, fax , idprivacy@provincia.tn.it (indicare, nell oggetto: Richiesta intervento RPD ex art. 38 Reg. UE ) 7. MODALITA DEL TRATTAMENTO Il trattamento sarà effettuato con modalità cartacee e con strumenti automatizzati (informatici ed elettronici) in modo da garantirne la riservatezza, l integrità e la disponibilità. È esclusa l esistenza di un processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione. 8. COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE TRASFERIMENTO DEI DATI (CATEGORIE DI DESTINATARI) I suoi dati saranno pubblicati all albo ex art. 31 l.p. 23/1992 e sul sito della Provincia nella sezione amministrazione trasparente ex d.lgs. 33/2013: - se relativi al danno al veicolo, saranno comunicati al Perito incaricato dalla Provincia per la stima del danno; - se relativi al danno all integrità fisica della persona, saranno comunicati all assicuratore con il quale la Provincia autonoma di Trento ha stipulato la relativa polizza, nonché al Servizio Contratti e centrale acquisti della Provincia; - non saranno trasferiti fuori dall Unione Europea. 9. PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI In osservanza del principio di limitazione della conservazione dei dati, Le comunichiamo che il periodo di conservazione dei Suoi dati personali è illimitato. Dichiaro di aver ricevuto e preso visione della presente informativa Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 5

6 Allega la seguente documentazione (barrare le caselle interessate): verbale di incidente redatto dai soggetti di cui all'articolo 12 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 (Polizia stradale della polizia di Stato, Polizia di Stato, Arma dei Carabinieri, Corpo della Guardia di Finanza, Polizia Municipale nell ambito del territorio di competenza, Funzionari del Ministero dell Interno addetti al servizio di Polizia Stradale), qualora intervenuti sul luogo del sinistro; copia del libretto di circolazione del veicolo; dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà attestante la dinamica dell incidente (ad eccezione dell ipotesi in cui proprietario del veicolo e conducente coincidano); eventuali rilievi fotografici o ogni altro documento idoneo a ricostruire il fatto ed i danni prodotti dall'investimento di ungulato; copia dei contratti di assicurazione per i danni alle cose ed alle persone oggetto della domanda di indennizzo (ad esempio polizza kasko sul veicolo, contratti di assicurazione per spese mediche, sanitarie o per danni alla persona) ; preventivo riportante l ammontare del costo della riparazione dei danni subiti compilato da una ditta o da un perito iscritto all albo; copia delle fatture per spese mediche o trattamenti sanitari ed eventuali cartelle cliniche o perizie medico-legali attestanti le lesioni subite. 6

7 Note informative: 1. La domanda deve essere presentata entro 30 giorni lavorativi dalla data del sinistro. 2. Salvo che per le riparazioni di prima urgenza, il danneggiato non deve provvedere a riparare il veicolo prima di avere ricevuto il consenso dalla Compagnia Assicuratrice. Egualmente deve conservare le tracce e gli indizi materiali del danno fino all accertamento dello stesso da parte della Compagnia Assicuratrice senza avere diritto ad indennità per questo titolo. 3. All indirizzo internet istituzionale della Provincia è possibile scaricare la deliberazione della Giunta provinciale 2296/2006 che disciplina la concessione dell indennizzo. E cura di chi inoltra la domanda verificare che la stessa sia coerente con i contenuti della deliberazione citata. 7

8 Allegato eventuale alla domanda (da compilare nel caso in cui proprietario del veicolo e conducente non coincidano e comunque in mancanza del verbale redatto dai soggetti di cui all'articolo 12 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285.) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Riferita alla domanda di indennizzo dei danni causati dall investimento di orso bruno (legge provinciale 9 dicembre 1991, n. 24, articolo 3 e deliberazione della Giunta provinciale n. 2296/2006). Il sottoscritto / La sottoscritta cognome nome nato/a a il / / residente a CAP indirizzo n. civico tel. cel. indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) codice fiscale nella sua qualità di: conducente del veicolo; trasportato sul veicolo (se la presente dichiarazione è allegata alla domanda di indennizzo presentata per danni all integrità fisica della persona da soggetto diverso dal proprietario o dal conducente del veicolo). ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) 8

9 DICHIARA (barrare le caselle che interessano) che il sinistro è avvenuto in data / / lungo la strada n. nel Comune di ad ore, con il veicolo modello targato e con la seguente dinamica: ; che è stato richiesto l intervento dell autorità di cui all'articolo 12 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 (specificare quale: Polizia stradale della polizia di Stato, Polizia di Stato, Arma dei Carabinieri, Corpo della Guardia di Finanza, Polizia Municipale nell ambito del territorio di competenza, Funzionari del Ministero dell Interno addetti al servizio di Polizia Stradale) il giorno / / ad ore, ma quest ultima era impossibilitata ad intervenire sul posto. Luogo e data. FIRMA DELL INTERESSATO... Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata: sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto (indicare in stampatello il nome del dipendente) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore 9