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1 Il sottoscritto (persona fisica) Cognome e Nome Nato il / / a Residenza Città CF P. Iva Tel. Cell. Fax Pec Mail (persona giuridica) nella sua qualità di della Ditta/Società Sede legale Città C.F. P. Iva Tel. Cell. Fax Pec Mail assistito nella procedura con specifica procura dal professionista: Cognome e Nome Nato il / / a Indirizzo dello Studio Città CF P. Iva Tel. Cell. Fax Pec Mail Presso il quale elegge domicilio SI NO

2 DICHIARA - di trovarsi in stato di indebitamento per un perdurante squilibrio tra le obbligazioni assunte ed il patrimonio prontamente liquidabile (ART. 6, c. 2 Legge 3 del 27/01/12); e di voler proporre ACCORDO DI COMPOSIZIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO essendo: 1) imprenditore commerciale che non raggiunge le soglie di cui all art. 1 comma 2 R.D. S N 2) imprenditore commerciale con debiti scaduti e non pagati inferiori a ,00 S N 3) imprenditore agricolo S N 4) imprenditore cancellato dal registro delle imprese da più di un anno S N 5) professionista, artista, lavoratore autonomo, società o associazione fra professionisti S N 6) ente privato non commerciale S N 7) start up innovativa S I PIANO DEL CONSUMATORE N O LIQUIDAZIONE DEL PATRIMONIO DICHIARA di versare in una situazione di sovraindebitamento così come definita dall art. 6 della L. 3/2012, in relazione ad obbligazioni assunte, tale da determinare una rilevante difficoltà ad adempiere regolarmente alle proprie obbligazioni; di non essere soggetto, né assoggettabile, a procedure concorsuali; di non aver utilizzato nei precedenti 5 anni uno strumento di cui alla L. 3/2012; dichiara di non trovarsi nella situazione di incapacità di cui all art. 14 L. 2/13; di non aver subito per cause a lui imputabili l impugnazione e la risoluzione dell accordo del debitore (ex art. 14 L.3/2012) o la revoca o cessazione degli effetti dell omologazione del piano del consumatore (previste dall art. 14 bis L.3/2012);

3 di agire in buona fede e di essere consapevole delle sanzioni previste dall art. 16 della L. 3/2012; di avere preso visione del Regolamento e del Tariffario dell Organismo di composizione delle crisi da sovraindebitamento dell Ordine degli Avvocati di Bologna e dell'ordine dei Dottori Commercialisti di Bologna e di accettarne integralmente i contenuti, riconoscendo il debito nei confronti dell Organismo per l attività prestata; si impegna altresì a corrispondere anche le eventuali spese vive ed accessori relativi alla procedura; di consentire e concordare che i compensi previsti in tale tariffario, oltre alle spese vive, ove non corrisposti direttamente dall istante, siano collocati nella massa passiva dell indebitamento e siano pagati in prededuzione rispetto a tutti gli altri debiti; di prendere atto che il Gestore nominato calcolerà i costi della procedura ai sensi dell art. 16 D.M. 202/2014 e dal richiamato D.M. n. 30/2012 ed è comprensivo del compenso spettante al Gestore della Crisi nominato e della quota di spettanza dell Organismo; detto importo è suscettibile di modifica all esito della procedura, previa valutazione degli elementi di cui all art. 15 D.M. n. 202/2014; di essere stato informato che la proposta /piano e la relazione del gestore nell ambito della procedura da sovraindebitamente richiesta dal debitore sarà oggetto di pubblicazione a termini di legge secondo quanto previsto dal decreto del Giudice Delegato; di impegnarsi sin da ora a collaborare con l Organismo di Composizione della Crisi fornendo allo stesso ogni documentazione utile alla ricostruzione della sua effettiva situazione economica e patrimoniale; di non aver presentato domanda presso altro Organismo di Composizione della Crisi da Sovraindebitamento. Con riferimento al trattamento dei dati da parte della si rimette alla allegata informativa. Con riferimento al D.lgs 196/2003 (consenso ai sensi dell art. 13) autorizza l Ordine dei Dottori Commercialisti e degli Esperti Contabili di Bologna al trattamento dei dati acquisiti per finalità e modalità meramente istituzionali. Con riferimento al D.lgs 196/2003 (consenso ai sensi dell art. 13) autorizza l Ordine degli Avvocati di Bologna al trattamento dei dati acquisiti per finalità e modalità meramente istituzionali.

4 Data Firma - Informativa sulla Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali (ai sensi dell art. 13 del D. Lgs n. 196, dell'art. 13 del Regolamento UE 2016/679 e dell'atto Sindacale monocratico P.G. n del 25/5/2018 L Amministrazione informa che i dati personali conferiti con l'assunzione saranno utilizzati dall'area Sviluppo Economico della in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono specificati, nonché per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti con esclusivo riferimento alle attività previste dal Protocollo di Intesa tra la Città metropolitana di Bologna, il Comune di Bologna e l'ordine dei Dottori commercialisti e degli esperti contabili di Bologna, approvato con Atto monocratico del Sindaco n 151 del 11/07/2018 e alle attività previste tra la, il Comune di Bologna e l'ordine degli Avvocati di Bologna, approvato con Atto monocratico del Sindaco n 210 del 17/10/2018. Il trattamento dei dati è effettuato con strumenti manuali, informatici e telematici, per il tempo strettamente necessario al conseguimento delle finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. Adempiute tali finalità, i dati verranno cancellati oppure potranno essere trasformati in forma anonima. I dati personali conferiti sono indispensabili per il raggiungimento delle suddette finalità e sono trattati per adempiere agli obblighi ed ai compiti previsti dalla vigente normativa in materia di conferimento di incarichi professionali. Il conferimento di tali dati è obbligatorio a pena di esclusione per valutare i requisiti di ammissione al procedimento. I dati personali conferiti potranno essere conosciuti esclusivamente dagli operatori della e dagli operatori dell'ordine dei Dottori commercialisti e degli esperti contabili di Bologna individuati quali responsabili ed incaricati del trattamento secondo quanto previsto dall'art. 5 del citato Protocollo di Intesa. Nessun dato fornito viene comunicato o diffuso ad altro soggetto pubblico o privato, salvo sua richiesta o autorizzazione, e fatti salvi i casi espressamente previsti dalla legge e dal Regolamento provinciale di attuazione in materia di protezione dei dati personali. Titolare del trattamento dei dati è la nella persona del Sindaco metropolitano con sede in via Zamboni, 13 - Bologna. Il responsabile del trattamento dei dati, è il Dirigente dell'area Sviluppo Economico con sede presso gli uffici di Via Benedetto XIV, 3 a Bologna. E' stato nominato responsabile della protezione dei dati personali (RPD) LEPIDA S.p.A. che ha individuato quale referente Shahin Kussai. L elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati nella Città metropolitana di Bologna è disponibile sul sito intranet della alla voce Privacy. Per l'esercizio dei diritti che la normativa conferisce l'interessato può rivolgersi presso l'area Sviluppo Economico al referente ai sensi dell'art. 9 del vigente Regolamento di attuazione in materia di protezione dei dati personali. L'interessato può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 D. Lgs n. 196/03, e in particolare può: a) ricevere informazioni sui dati identificativi relativi al titolare e al responsabile del trattamento ed al rappresentante designato ai sensi dell'art.5, comma 2, del D.Lgs. n.196/03, nonché sulle finalità e modalità del trattamento; b) ottenere, senza ritardo: 1) la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento (la richiesta può essere rinnovata, salva l'esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di 90 giorni), 2) la

5 cancellazione, trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati, 3) l aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati, l attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, tranne che tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto tutelato; c) di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano anche se pertinenti allo scopo della raccolta. CHECK LIST ATTIVITA E PASSIVITA DEL DEBITORE ATTIVITA DESCRIZIONE DEI BENI Immobili di proprietà Autoveicoli di proprietà Conto corrente bancario Prestiti da parenti/conoscenti Reddito da lavoro dipendente mensile netto* Per un importo totale di IMPORTO * specificare tipologia contrattuale specificare importo a disposizione dei creditori (che può essere anche indicato sottoforma di quota mensile) PASSIVITA DESCRIZIONE SITUAZIONE DEBITORIA Finanziamenti Carte di credito Mutuo Canoni affitto arretrati/spese condominiali IRPEF IRAP INPS IMPORTO

6 INAIL IVA Tassa automobilistica Sanzioni/ammende Sanzioni/spese giudiziali Tasi/Tari/Imu CCIAA Rette scolastiche Creditori privati Per un importo totale di ALLEGA: copia documento d identità; codice fiscale; certificato di residenza aggiornato; relazione particolareggiata delle cause e delle circostanze che hanno condotto all indebitamento; composizione nucleo familiare; elenco delle spese correnti necessarie al sostentamento suo e della famiglia; visura camerale (in caso di persona giuridica); dichiarazione dei redditi oppure bilanci degli ultimi 3 anni ((in caso di persona giuridica).