Assicurazione della Responsabilità Civile di Aziende Sanitarie Locali ed Aziende Ospedaliere

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1 Assicurazione della Responsabilità Civile di Aziende Sanitarie Locali ed Aziende Ospedaliere Proposta/Questionario AVVISI IMPORTANTI I E nel Vostro interesse dichiarare nella presente Proposta/Questionario qualsiasi fatto o circostanza che possa assumere rilevanza ai fini della valutazione da parte di del rischio che le proponete di assumere, in quanto, ai sensi degli artt e 1893 Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze relative a circostanze tali che l assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose possono comportare l annullamento del contratto o comunque la perdita parziale o totale dell indennizzo da parte Vostra. In caso di dubbio su che cosa costituisca fatto o circostanza rilevante, Vi preghiamo di consultare il Vostro broker. II La polizza che verrà emessa da, in caso di accettazione della presente Proposta/Questionario, sarà soggetta al principio del cd. claims made in base al quale la copertura assicurativa riguarderà esclusivamente le richieste di risarcimento ed i procedimenti di cui un assicurato sia venuto a conoscenza e che vengano comunicate a nel periodo di polizza, nei limiti ed alle condizioni tutte che saranno previste nella polizza medesima. * * *

2 I. Informazioni sul Proponente e sulla sua struttura Information on the Proposer and its structure 1.1. Ragione Sociale / Full Name of the Authority: AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA POLICLINICO DI MODENA 1.2. Comuni e territorio di competenza/ Municipalities and regions managed: COMUNE DI MODENA I.3. Vi siete accorpati o scorporati negli ultimi 5 anni da preesistenti USL/ASL? Se, si prega di fornire informazioni / Have you been merged or demerged in the last 5 years with/from a pre-existing Local Health Authority? If so please provide full details. In attuazione dell accordo Integrazione policlinico Baggiovara nell ambito della rete ospedaliera provinciale di Modena del luglio 2003 sottoscritto dall Assessore regionale alla Sanità, dalla Conferenza dei Sindaci della provincia di Modena, dal Rettore dell Università di Modena e Reggio Emilia, dall Azienda USL di Modena e dal Policlinico di Modena (ora Azienda ospedaliero universitaria) si è proceduto a: 2006: - trasferimento delle Strutture complesse Endocrinologia, Medicina III, Medicina Fisica e Riabilitazione e Chirurgia III all Azienda U.S.L. di Modena - acquisizione della Struttura complessa Chirurgia Vascolare dall Azienda U.S.L. di Modena 2009: - trasferimento del Centro prelievi all Azienda U.S.L. di Modena : - trasferimento della Struttura complessa di Chirurgia Vascolare all Azienda U.S.L. di Modena 1.4. Vi preghiamo di indicare le retribuzioni lorde del Vostro personale come segue: Please state your employed staff gross wages as follows: Personale sanitario/medical Senza libera professione Altro/Other Senza libera professione Anno in corso This year Fino a Maggio Fino a Maggio Anno passato Last Year Anno precedente Prior Year Ci sono stati cambiamenti strutturali nella Vostra attività o ci sono nuovi sviluppi possibili nei prossimi 12 mesi? / Have there been any structural changes in your business or any important new developments likely to occur over the next 12 months? Nel luglio 2009 si è inaugurato il nuovo Pronto soccorso generale. Dal gennaio al giugno 2010 si è proceduto a ristrutturazione di diverse sedi per il trasferimento di attività (ambulatori e degenze) già presenti.

3 1.6. Siete specializzati o siete un centro di riferimento per qualche disciplina? / Do you specialise in any area or are you a centre of excellence for any discipline? Terapia Intensiva Neonatale Trapianto di Organi (rene e fegato) Attività di Emodinamica diagnostica ed interventiva Genetica Molecolare - oncologica Chirurgia della Mano 1.7. Vi preghiamo di fornire informazioni sugli ospedali di competenza come segue: Please provide full details of hospitals managed as follows: Numero di ospedali/no of hospitals: 1 Numero di letti /No of beds: 744 di cui 659 in DO 85 in DH (dati al ) escluso Nido, OBI, Hospice. Tasso di occupazione dei posti letti 90% (anno 2009 al netto dei permessi, escluso NIDO, OBI, Hospice) Numero di sale operatorie/no of operating theatres: 18 Numero di reparti / No of wards: 53 Numero totale di pazienti ammessi lo scorso anno / Total number of patients admitted in the last year: di cui DO e DH (anno 2009) netto Hospice Di questi, quale percentuale proveniva da Stati Uniti d America e Canada? /Of these what percentage were from the USA and Canada? 7 su cioè 0.02% 1.8. Indicare se la struttura ha ottenuto certificazione di qualità e il tipo di certificazione Accreditamento istituzionale regionale 1.9. Vi preghiamo di fornire dettagli su: Please provide full details of: Nr. Chirurghi Surgeons Specializzazione Specialisation Pronto soccorso ed Emergenza Accident & Emergency Cardiologia Cardiology Chirurgia plastica Nr. altri medici Other Doctors Paramedici Para-medics Nr. di letti No of bed Letti da Flusso HSP al s OBI 38 M.I.A.C DO DO 2 DH 1 Nr. di operazioni chirurgiche(fonte dati Wakeup) (dal al ) Interventi in Blocco 1 e2 Blocco Ostetricia e Ginecologia Altri blocchi DO 296 DH 114

4 Cosmetic surgery Cure dentarie Dentistry Dermatologia Dermatology Geriatria Geriatrics Ematologia Haematology Terapia intensiva Intensive Care Medicina Generale General Medicine Riabilitazione Rehabilitation DH 1 DO 114 DH DO 10 DO 564 DH 1 DH DO 15 DH 5 DO 7 DH DO 23 DO 164 DH DO Urologia Urology DO 26 DH 4 Nefrologia DO 23 Nephrology DH 2 Gastroenterologi a Gasroenterology Oncologia Oncology Neurologia Neurology Ostetricia e ginecologia Obstetrics & Gynecology DO 1120 DH DO 14 DO 91 DH DO 40 DH DO 62 DH 6 Oftalmologia Ophthalmology DO 10 DH 1 Ortopedia DO 50 Orthopaedics DH 5 Pediatria DO 31 Paediatrics DH 7 Psichiatria Psychiatry Altro Other DO 226 DH 30 Totale Total DO 659 DH 85 DO 2623 DH 949 DO 411 DH 1588 DO 3426 DH 1363 DO 2 DH 1 DO 5251 DH 1096 DO DH Informazioni riguardanti il reparto di Ostetricia e Ginecologia Quanti sono i parti in un anno? / Number of deliveries per annum:

5 3370 (dal 31marzo 2009 al 31 marzo 2010) Numero di / Nr. of: parti gemellari /multiple births: 58 anno 2009 bambini nati morti / stillborn infants: 16 anno Esiste un ostetrica reperibile 24 ore al giorno? / Is an obstetrician on call 24 hours per day? Esiste anche una seconda ostetrica reperibile 24 ore al giorno in grado di essere presente in 30 minuti? / Is a second obstetrician on call 24 hours a day who is able to attend within 30 minutes? Nella struttura esiste un pediatra per 24 ore al giorno? / Is a pediatrician available in-house 24 hours per day? I cesarei di emergenza possono essere effettuati entro 30 minuti per 24 ore al giorno? / Can emergency caesarians be performed within 30 minutes 24 hours per day? Le levatrici possono assistere al parto senza un medico assistente? / Can midwives attend birth without an attending doctor? Centro Nascita Naturale, con la possibilità di contattare il medico sempre presente in struttura in caso di complicanze Fornite servizi di assistenza per genitori in seguito ad aborto, morte perinatale o nascita di bambini handicappati? / Do you offer counselling services for parents following miscarriage or perinatal death or the birth of handicapped children? 1.11 Servizi di terapia/assistenza prestati: /Counselling Services Provided Tipo di terapia/assistenza Type of Counselling Fecondazione assistita Assisted conception Alcolismo/tossicodipendenza Drug/Alcohol dependency Chirurgia plastica volontaria Elective Cosmetic surgery Interruzione di gravidanza volontaria/ Elective abortion Adeguamento tra identità fisica ed identità psichica Gender reassignment Adeguamento tra identità fisica ed identità psichica Gender reassignment Personale utilizzato Staff employed Nr di pazienti No of patientsnumero Dimessi Anno 2009 Fonte Dati Flusso SDO 263 (diagnosi V.26 con procedura 6591 o 6992) 1132 ( DO + DH) (DRG 380 e 381);

6 HIV, epatite, malattie sessualmente trasmissibili HIV/Hepatitis/ STD Sterilizzazione Sterilisation Altro- (specificare) Other please specify 2415 (diagnosi 042 (HIV) o da a o da 570 a o da a o da 09.0 a ) 138 ( procedura da a o da a 63.73) Totale / Total 1.12 Prestate servizi di day hospital?/ Do you have Day hospital facilities? Se, Vi preghiamo di specificare il numero di visite di pazienti e discipline di specializzazione: / If yes, please provide No of patient visits and areas of specialisation: Azienda di ricovero AOSPU MODENA DIMESSI POSTI LETTO DAY-HOSPITAL DAY-HOSPITAL Reparto di dimissione Anno 2009 Dati al DAY HOSPITAL (Medicina I, Medicina II, Gastroenterologia, Vascolare Policlinico) CHIRURGIA GENERALE I CHIRURGIA GENERALE II CHIRURGIA GENERALE TRAPIANTI CHIRURGIA PEDIATRICA CHIRURGIA PLASTICA CHIRURGIA VASCOLARE c/o Baggiovara EMATOLOGIA MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI NEFROLOGIA OCULISTICA ODONTOIATRIA E STOMATOL ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA CHIRURGIA DELLA MANO OSTETRICIA E GINECOLOGIA OTORINOLARINGOIATRIA PEDIATRIA UROLOGIA DERMATOLOGIA FARMACOLOGIA CLINICA ONCOLOGIA ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA PNEUMOLOGIA REUMATOLOGIA TOTALE COMPLESSIVO

7 1.13 Possedete ed utilizzate le Vostre ambulanze?/ Do you own and utilise your own ambulances? NO Se sì, specificare: - Nr di ambulanze: / If Yes, please provide Nr. of ambulances: - Nr di unità mobili di rianimazione: /Nr. of intensive care mobile units: Se No, specificare come si è organizzati / If no, please specify arrangements made : Si fa riferimento al 118 territoriale 1.14 Avete una banca del sangue? / Do you have a blood bank? Se, specificare il numero di unità di sangue utilizzate annualmente: / If so please advise number of blood units consumed annually: Il sangue è analizzato secondo specifiche procedure? / Is the blood analysed in accordance with relevant guidelines?

8 II. Ulteriori informazioni generali 2.1 Viene svolta attività di prelievo organi? 2.2 Viene svolta attività di trapianto organi? 2.3 Sono presenti i requisiti minimi previsti dalla legge (cfr. in particolare D.P.R. 14/1/1997; Circolare Ministero Sanità n. 5 del 14 marzo 1989; ISPEL Gruppo di lavoro ad hoc Linee Guida sugli standard di sicurezza e d igiene ambientale nei reparti operatori)? 2.4 Nell area degenze sono presenti almeno le seguenti attrezzature? Carrello per la gestione dell emergenza completo di cardiomonitor con defibrillatore e unità di ventilazione Manuale Carrello per la gestione terapia Carrello per la gestione delle medicazioni con eventuale strumentario chirurgico 2.5 Il Pronto soccorso è provvisto almeno delle seguenti attrezzature? Elettrocardiografia Cardiomonitor e defibrillatore Attrezzature per rianimazione cardiopolmonare Lampada scialitica 2.6 E costituita ed attivata la commissione per il controllo delle infezioni ospedaliere ai sensi della circolare del Ministero della Sanità n. 52 del 20 dicembre 1985? 2.7 Il comitato per le infezioni ospedaliere provvede all adozione di protocolli che definiscono le modalità di comportamento degli operatori? 2.8 Esiste un piano di prevenzione delle infezioni che interviene sui comportamenti, sulle attrezzature e sugli ambienti? 2.9 Vi sono protocolli di interesse igienistico con particolare riferimento alle procedure di decontaminazione, pulizia, disinfezione e sterilizzazione dei presidi sanitari medico chirurgici non monouso?

9 III. Consenso informato Informed Consent Se una qualsiasi delle risposte che seguono è NO, si prega di fornire informazioni complete. / If any answer is No, please provide full details. 3.1 Il consenso informato è richiesto al paziente prima della cura? Is informed consent required from patients prior to treatment? In tutti i casi? In all cases? Per iscritto? In writing? 3.2 In caso di trattamenti complessi, il consenso informato è richiesto per ogni trattamento successivo o differente? In the case of complex treatments are consent forms required for each subsequent and/or different treatment? 3.3 Chi controfirma i documenti del consenso informato? / Who countersigns the informed consent documents? Il medico incaricato 3.4 Come sono archiviati e per quanto tempo sono conservati? / How are they filed and how long are they kept? Conservati illimitatamente per quanto attiene a quelli contenuti nelle cartelle cliniche o per i diversi tempi previsti dalle norme di legge disciplinanti la materia (per es. 5 anni per le prestazioni ambulatoriali). 3.5 La non conformità con le procedure di consenso informato costituisce una questione di tipo disciplinare? / Is non compliance with informed consent procedures a disciplinary matter? No 3.6 I moduli e/o i controlli sono oggetto di revisione periodica? / Are the forms and/or controls periodically audited? Se sì, ogni quanto tempo? / If so how often? Viene effettuato un controllo annuale sulla completezza e sulla tenuta della documentazione sanitaria.

10 IV. Cartelle cliniche Case Notes 4.1 I protocolli standard delle cartelle cliniche richiedono: / Do standard case note protocols demand: Una registrazione completa di tutte le procedure mediche intraprese e le decisioni prese aggiornate giornalmente? / A complete record of all medical procedures undertaken and decisions made updated on a daily basis? Ogni quanto tempo queste sono riviste e chi è responsabile della controfirma? / How often are these reviewed and who is responsible for countersigning them? Periodicamente dall U.O. con audit, dalla Direzione sanitaria e dalla Medicina legale Ogni quanto tempo le cartelle cliniche vengono controllate? / How often are case notes audited? A campione

11 V. Gestione dei Reclami e delle Richieste di risarcimento Management of Complaints and Claims Si prega di fornire informazioni sulle procedure esistenti per trattare i seguenti reclami/richieste di risarcimento /Please provide details of the procedures in place for dealing with the following complaint/claims. Per quanto riguarda la gestione reclami In conformità alle disposizioni regionali, utilizzo del programma segnalazioni (rete regionale)e relative disposizioni in merito alla classificazione delle categorie delle segnalazioni (reclami/suggerimenti/rilievi/elogi) e delle codifiche relative alle risoluzioni delle stesse. Applicazione della procedura aziendale validata dall ufficio qualità n. P Procedura in uso per un paziente che fa un reclamo verbale di presunta lesione e/o negligenza: / The procedure for dealing with a patient who makes a verbal complaint of an alleged injury and/or negligent act: Il paziente può inoltrare reclamo scritto tramite il Tribunale dei diritti dei Malati (TDM), l Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP) o scrivendo personalmente all Azienda. L istanza, se non contiene una richiesta di risarcimento, viene presa in carico dall URP che avvia l istruttoria predisponendo la richiesta per conto della la Direzione Sanitaria di relazione scritta al responsabile della struttura coinvolta nel reclamo. Sulla base della relazione viene operata una valutazione collegiale dei fatti segnalati da Direzione Sanitaria, Medicina Legale, etc. per gli interventi migliorativi (organizzativi) da apportare in relazione a quanto segnalato ed appurato. Segue una risposta scritta al cittadino redatta dal Direttore Generale. Qualora vi siano anche richieste di risarcimento di danni morali e materiali, l istanza del cittadino viene trasmessa al settore Legale degli Affari Generali per la relativa istruttoria. Inoltre La procedura prevede di contattare l utente per offrigli anche la possibilità di un colloquio con i professionisti. 5.2 Procedura in uso per un paziente che fa un reclamo scritto di presunta lesione e/o negligenza: / The procedure for dealing with a patient who makes a written complaint of an alleged injury and/or negligent act: Se perviene all Ufficio relazioni con il Pubblico, che segue le segnalazioni, invio per competenza all Ufficio Legale dell Azienda afferente alla Direzione Affari Generali per la relativa istruttoria. 5.3 Corrispondenza scritta di un avvocato che presuma una lesione e/o un atto negligente: / Written correspondence from a Lawyer alleging an injury and/or a negligent act: Il competente Ufficio Legale dell Azienda procede con l istruttoria. 5.4 Un evento avverso che può portare a danni fisici ad un paziente: /An adverse event that may have lead to the injury of a patient: Viene effettuata una segnalazione interna che viene inoltrata alla Direzione sanitaria (segnalazione cautelativa), tale segnalazione viene poi inoltrata all Ufficio legale.

12 VI. Precedenti assicurativi Previous Insurance 6.1 Vi preghiamo di fornire informazioni sui Vostri assicuratori per i 3 (tre) anni passati Please provide details of your insurers for the past 3 years: Assicuratore Insurer 1.QBE Insurance Dal al QBE Insurance Dal al Massimale Limit of Indemnity ,00 per sinistro ,00 aggregato annuo ,00 Per sinistro Franchigia Deductible ,00 Aggregata annua ,00 frontale Forma Type (L= Losses occurring, C= Claims made) Data di retroattività Retrodate C nessuna 30 giorni C Dal giorni Maggior termine per le comunicazioni Extended Reporting Period 3. FARO S.p.A ,00 Per sinistro ,00 Aggregato annuo aziendale 3. Assimoco S.p.A ,00 Per sinistro ,00 Aggregato annuo AVEN ,00 frontale ,00 frontale C Dal giorni C Dal giorni

13 VII. Richieste di risarcimento Claims Record Si prega di fornire le seguenti informazioni sulle richieste di risarcimento: Please provide the following claims information: 7.1 Una scheda completa sulle richieste di risarcimento per gli ultimi 5 (cinque) anni che indichi ciascuna singola richiesta di risarcimento contenente le seguenti informazioni: / A complete claims record for the last 5 years by individual claim consisting of the following information: Numero di riferimento/reference number Nome del richiedente/name of claimant Data dell episodio/date of incident Data della richiesta di risarcimento/date claim made Importo liquidato/paid Amount: Importo riservato / Outstanding amount Stato /Status: aperto/ Open; in corso /Pending;/ liquidato /Settled Breve descrizione della lesione /accusa / Brief description of injury/allegation

14 VIII. Estensioni di copertura Extensions to coverage 8.1 Colpa Grave Se richiedete questo tipo di estensione di copertura, Vi preghiamo di specificare il numero delle persone da assicurare per rinuncia al diritto di rivalsa in caso di colpa grave, divise per qualifiche: / If you require this extension, please provide information on the number of persons to be insured for waiving the right of subrogation in case of gross negligence, divided by category: Medici dipendenti n. 360 Medici in formazione n. 59 Farmacisti n 3 Fisici n 4 Infermieri n 42 Infermieri capo sala n. 8 Puericultrici n. 1 Vigilatrici d infanzia n. 1 Tecnici sanitari n 26 Tecnici sanitari Coord. n 1 Terapista riabilitazione n. 1 Assistenti sanitari n. 1 Logopedisti n In caso di sinistro implicante errore professionale del personale viene richiesta l esibizione della polizza di RC professionale stipulata individualmente dal dipendente? In case of loss implying professional error of staff, is the exhibition of an individual professional indemnity insurance bound by the employee required? 8.3 Il Proponente è a conoscenza di procedimenti penali instaurati nei confronti dei propri collaboratori/dipendenti per morte o lesioni subite dai pazienti? / Does the Proposer know about criminal proceedings pending against its staff deriving from death or injury of patients? * * * * *

15 Il/La sottoscritto/a, nella qualità specificata in calce, DICHIARA di essere autorizzato/a a compilare e sottoscrivere la presente Proposta/Questionario in nome e per conto dell Ente indicato al punto 1.1; che tutte le risposte che precedono sono state date a seguito e sulla base di una accurata indagine interna e che pertanto esse sono veritiere, corrette ed esaustive; di aver preso atto che la presente Proposta/Questionario sarà posta da alla base delle sue determinazioni circa l assunzione del rischio e costituirà pertanto parte integrante della polizza; SI OBBLIGA personalmente e in nome e per conto della società indicata al punto 1.1 ad informare prontamente qualora, tra la data della presente Proposta/Questionario e la data di emissione della polizza, dovessero intervenire variazioni rispetto alle informazioni fornite con essa, restando inteso che, in tal caso, potrà liberamente recedere da qualsiasi trattativa, revocare proposte, modificare preventivi, ecc.. Ente (timbro) Firma e carica Data