presenta Domanda di accesso al Bando sopra indicato, ai sensi dell per il/la figlio/a minore di seguito specificato/a:

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1 Spett. Azienda Speciale Consortile Penisola Sorrentina Spett. PRISMA Cooperativa Sociale - Capofila ATI Domanda per l accesso all Avviso Pubblico Erogazione di buoni servizio per l acquisto di posti in servizi di cura rivolti a minori di età compresa tra 3-12 anni ed a minori di età compresa tra 0-36 mesi - progetto La Fabbrica del Tempo Accordi Territoriali di Genere obiettivi specifici 3 (r.a. 8.2.) e 9 (r.a. 9.3.) del P.O.R. Campania FSE 2014/2020 La Richiedente: La sottoscritta Nata a (prov.) (stato estero) il / / Cittadinanza Documento di riconoscimento:, numero, scadenza / / Codice fiscale / / / / / / / / / / / / / / / Residente a, Prov. ; in via/piazza, n. c.a.p. Recapiti: tel., cell.1, cell. 2, fax, presenta Domanda di accesso al Bando sopra indicato, ai sensi dell per il/la figlio/a minore di seguito specificato/a: 1

2 Minore per cui si richiedono i buoni servizio Cognome e Nome Nato/a a (prov.) (stato estero) il / / Codice fiscale / / / / / / / / / / / / / / / Residente in, a, n. c.a.p. Indicare il rapporto di parentela che intercorre tra richiedente e minore: - di accedere al servizio: E CHIEDE: SPAZIO BAMBINE E BAMBINI 3-12 anni : Lunedì, mercoledì e venerdì dalle ore 16:00 alle ore 19:00 ed il sabato dalle 9:00 alle 12:00, dal 01/02/2019 al 31/05/2019, presso una delle seguenti strutture (indicare di seguito la sede presso cui si vogliono utilizzare i buoni servizio) : Montemare Vico Ruggiero nn. 7/9 Meta Gomitolo Via San Vito n. 9 Sant Agnello SPAZIO BAMBINE E BAMBINI 0-36 mesi : Dal lunedì al venerdì dalle ore 14:00 alle ore 17:00 ed il sabato dalle ore 09:00 alle ore 12:00, dal 01/02/2019 al 31/05/2019 presso: Montemare Vico Ruggiero nn. 7/9 Meta DICHIARA ai sensi del D.P.R. 445/00 e consapevole delle responsabilità penali previste dalla medesima norma, perfalsità in atti e mendaci dichiarazioni, di essere in possesso dei seguenti requisiti (contrassegnarli con una X): Di essere cittadino/a italiano/a o di uno Stato membro dell Unione Europea o di una nazione non facente parte dell Unione Europea in possesso di regolare permesso di soggiorno da di almeno tre anni; 2

3 di essere residente in Regione Campania e in uno dei Comuni Associati dell Ambito Napoli Trentatré (specificare Comune di appartenenza) ; di avere n figli minori a carico conviventi di età compresa fra 0 e 12 anni, anche adottati e/o in affido; che il proprio nucleo familiare è composto da componenti maggiorenni ; che il proprio nucleo familiare è composto da minori disabili ; di essere attualmente occupata; che nel proprio nucleo familiare lavorano entrambi i genitori: SI NO di essere in possesso di Attestazione Ise/Isee completa di Dichiarazione Sostitutiva Unica in corso di validità. - Dichiara, infine, di essere informato del fatto che: il trattamento dei propri dati personali, anche di tipo sensibile, avverrà nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs 196/03 e dal GDPR (Regolamento UE 2016/679); ALLEGA alla presente domanda (contrassegnarli con una X) : attestazione I.S.E.E. rilasciata ai sensi del D.lgs 109/98 e successive modificazioni e integrazioni; fotocopia del documento d identità; ;. Luogo e data:, / /. Firma della richiedente *Si ricorda che saranno effettuati controlli finalizzati a verificare la veridicità dei requisiti autocertificati ai sensi della normativa vigente (art. 76 D.P.R. 445/2000). 3

4 Scheda di rilevazione degli indicatori P.O.R. CAMPANIA FSE 2014/2020 (compilazione obbligatoria) La richiedente (Nome e Cognome) DICHIARA TITOLO DI STUDIO Nessun Titolo Licenza Elementare Licenza Media Diploma scolastico o di formazione professionale che non permette accesso all'università Diploma di Tecnico Superiore Diploma di istruzione secondaria di II grado che permette accesso all'università Qualifica professionale regionale post-diploma, certificato specializzazione tecnica superiore (IFTS) Laurea di I livello (triennale), diploma universitario, diploma accademico di I livello (AFAM) Laurea magistrale/specialistica di II livello, diploma di laurea del vecchio ordinamento (4-6 anni), diploma accademico di II livello Titolo di dottore di ricerca Master di I livello Master di II livello Corsi di specializzazione post-laurea Corsi di alta formazione STATO OCCUPAZIONALE In cerca di prima occupazione e sto cercando lavoro da: meno di sei mesi da più di 6 mesi fino ad 1 anno da 1 anno o più di 1 anno non disponibile Occupato (compreso chi ha una occupazione salutauria/atipica e chi è in CIG, ovvero in Cassa Integrazione Guadagni) e nella seguente condizione: Lavoro a tempo Apprendistato di alta formazione e ricerca Lavoro ripartito a tempo Lavoro a tempo determinato Apprendistato per la qualifica professionale e per il diploma professionale per lavoratori in mobilità Lavoro ripartito a tempo determinato 4

5 Lavoro a tempo determinato per sostituzione Apprendistato ex art. 16 L. 196/97 Apprendistato per l'espletamento del diritto dovere di istruzione formazione Apprendistato professionalizzante Apprendistato per l'acquisizione di diploma o per percorsi di alta formazione Contratto di formazione lavoro (solo Pubblica Amministrazione) Contratto di inserimento lavorativo Apprendistato per la qualifica professionale e per il diploma professionale Apprendistato professionalizzante o contratto di mestiere Apprendistato professionalizzante o contratto di mestiere per lavoratori in mobilità Apprendistato di alta formazione e ricerca per lavoratori in mobilità Apprendistato professionalizzante o contratto di mestiere per lavoratori stagionali Contratti di borsa lavoro e altre work experiences Lavoro intermittente a tempo Lavoro intermittente a tempo determinato Lavoro intermittente Lavoro interinale (o a scopo di somministrazione) a tempo Lavoro interinale (o a scopo di somministrazione) a tempo determinato Lavoro ripartito Lavoro a progetto / collaborazione coordinata e continuativa Lavoro occasionale Collaborazione coordinata e continuativa Tirocinio Lavoro dipendente nella P.A. a tempo Lavoro dipendente nella P.A. a tempo determinato Associazione in partecipazione a tempo Associazione in partecipazione a tempo determinato Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (o iscritto alle liste di mobilità) da meno di sei mesi da più di 6 mesi fino ad 1 anno da 1 anno o più di 1 anno non disponibile Studente Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirata/o dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio di leva o servizio civile o in altra condizione) 5

6 EVENTUALE CONDIZIONE DI VULNERABILITÀ Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro, senza figli a carico Appartenente a famiglia i cui componenti sono senza lavoro e con figli a carico Genitore solo, senza lavoro e con figli a carico (senza altri componenti adulti nel nucleo) Genitore solo, lavoratore e con figli a carico (senza altri componenti adulti nel nucleo) Persona disabile Migrante Appartenente a minoranze (comprese le comunità emarginate come i Rom) Persona inquadrabile nei fenomeni di nuova povertà (leggi di settore) Tossicodipendente/ex Tossicodipendente Detenuto/ex detenuto Vittima di violenza, di tratta e grave sfruttamento Senza dimora e colpito da esclusione abitativa Altro tipo di vulnerabilità Nessuna tipologia di vulnerabilità CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E ACCONSENTE al trattamento dei propri dati personali, anche di tipo sensibile, che avverrà nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs 196/03 e dal GDPR (Regolamento UE 2016/679). (data e luogo), / / Firma del dichiarante (per esteso e leggibile) 6