Domanda d iscrizione all intervento. Piano degli interventi

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1 REGIONE ABRUZZO Dipartimento Politiche del Lavoro, della Formazione, della Ricerca e dell Università PO FSE ABRUZZO OBIETTIVO COMPETITIVITÀ REGIONALE E OCCUPAZIONE Domanda d iscrizione all intervento Spett.le Comune di Vasto - Ufficio Protocollo P.zza Barbacani n Vasto (CH) Piano degli interventi Asse 2 - Obiettivo specifico 2.e - Categoria di spesa N. 66 Asse 3 - Obiettivo specifico 3.g - Categoria di spesa N. 71 Estremi Bando/Avviso: Determina Dirigenziale n. n. DL29/173 del 11/12/2014, così come successivamente modificata ed integrata dalla D.D. n. 2/DL29 del 21/01/2015. Soggetto attuatore: Comune di Vasto Ente d Ambito Sociale n. 24 Vastese. Titolo del Progetto: Comunità Inclusiva Comune di svolgimento: VASTO (CH) CUP: C36G Determinazione di approvazione graduatorie n. DL29/42 del 15 aprile 2015 Servizio: Programmazione Politiche Attive del Lavoro, Formative e Sociali

2 DOMANDA DI ISCRIZIONE Il/La sottoscritto/a... nato/a il a... Prov... Stato... Codice Fiscale residente nel Comune di Vasto dal fa domanda di partecipazione all intervento suddetto - di essere 1. Uomo 2. Donna Al riguardo dichiara: - Stato civile: 1. Libero/a 2. Coniugato/a 3. Separato/a 4. Divorziato/a - di avere la cittadinanza: Area Geografica/Nazione Indicare il Paese corrispondente 1. Italia 2. Altri paesi UE 3. Paesi europei non UE 4. Paesi europei non UE del mediterraneo 5. Africa 6. Asia 7. America 8. Oceania - di risiedere in Via/Piazza... n... C.A.P.... Comune... Prov.... Tel. Abitazione.../... Telefono cellulare./.. (Nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio) - di avere il domicilio in Via/Piazza... n... C.A.P.... Comune... Prov di essere iscritto al Centro per l Impiego di dal (indicare mese e anno) /

3 - di essere iscritto al SILUS 1. SI 2. NO (Nel caso di cittadina extracomunitaria) - di essere in possesso del permesso di soggiorno o carta di soggiorno ed essere regolarmente residente nel Comune di Vasto; - di conoscere almeno a livello elementare la lingua italiana. 1. Indicare il titolo di studio posseduto: 1. Nessun titolo 2. Licenza elementare 3. Licenza media avviamento professionale 4. Diploma qualifica di 2-3 anni acquisito attraverso corso scolastico, non consente accesso università 5. Qualifica professionale acquisita attraverso corso di formazione professionale 6. Qualifica acquisita tramite apprendistato 7. Diploma scuola secondaria superiore 4-5 anni (accesso università) 8. Qualifica professionale post-diploma 9. Certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) 10. Alta Form. Artistica e Musicale (AFAM) e equipollenti 11. Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento) 12. Laurea triennale (nuovo ordinamento) 13. Master post laurea triennale (o master di I livello) 14. Laurea specialistica (3+2) o Laurea vecchio ordinamento o laurea a ciclo unico 15. Master post laurea specialistica (o v. o.)

4 16. Specializzazione post laurea-compresi corsi perfezionamento 17. Dottorato di ricerca 18. Altro specificare: 3. Qual è la Sua attuale condizione occupazionale? (indicare una sola risposta) 1. Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da meno di 6 mesi 2. Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da 6 a 11 mesi 3. Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da 12 a 24 mesi 4. Inoccupati (in cerca di prima occupazione) da oltre 24 mesi 5. Disoccupati (in cerca di occupazione) da meno di 6 mesi 6. Disoccupati (in cerca di occupazione) da 6 a 11 mesi 7. Disoccupati (in cerca di occupazione) da 12 a 24 mesi 8. Disoccupati (in cerca di occupazione) da oltre 24 mesi 4. A quale gruppo vulnerabile appartiene? Disoccupati/inoccupati: 1. Over Persone con disabilità 3. Donne vittime di violenza 4. Ex tossicodipendenti 5. Senza fissa dimora 6. Persone in situazione di povertà certificata ISEE inferiore a 6.000,00 7. Ex detenuti 8. Immigrati

5 5. Composizione del nucleo familiare Cognome e nome Luogo di nascita Data di nascita Rapporto di parentela Disabile Richiedente gravato da carichi di cura: SI NO Dichiara inoltre (barrare una o più risposte): 1. Di essere utente del Servizio Sociale Professionale del Comune di Vasto Di NON essere utente del Servizio Sociale Professionale del Comune di Vasto e pertanto intende partecipare al Progetto in qualità di nuovo richiedente Di non aver aderito al Programma Garanzia Giovani e se selezionato si impegna a non aderirvi entro la fine del progetto Di aver preso visione delle finalità e delle condizioni di partecipazione previste nel predetto Avviso pubblico Che le informazioni contenute nella presente domanda e nei suoi allegati corrispondono al vero, ai sensi del D.P.R. 445/2000, art. 47e 76 Il/la sottoscritto/a dichiara infine di essere a conoscenza che l accettazione della presente domanda è subordinata all effettuazione dell intervento e che le richieste pervenute saranno selezionate da una

6 commissione di valutazione, la quale nella formulazione della griglia di valutazione e della graduatoria dovrà tener conto delle caratteristiche socio-demografiche dell utenza. Allegati: Fotocopia regolare e valido documento di identità; Fotocopia carta/permesso di soggiorno (se richiedente extracomunitario); ISEE 2015, riferito ai redditi 2013 e situazione patrimoniale 2014; Altro (indicare) Luogo e data Firma del richiedente Autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lvo 30/6/2003 n. 196 Ai sensi dell' Art. 13 del D.Lvo 30/6/2003 n. 196, i dati personali forniti dai candidati saranno raccolti per le finalità di gestione della selezione e delle attività previste nel progetto. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione e per la partecipazione alle attività progettuali, pena l esclusione dalla selezione. Con la firma in calce alla presente attesto il mio libero consenso scritto al trattamento dei miei dati personali, anche sensibili, e alla comunicazione degli stessi ai fini di poter eseguire quanto sopra descritto o per scopi non incompatibili con tali finalità, vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge. Ai sensi del D.lvo 196/03 sulla tutela dei dati personali dichiaro di essere a conoscenza dei diritti così come espressi dagli art 7, 8, 9, 10 e di poterli far valere in ogni momento rivolgendomi direttamente al titolare del trattamento. Data.. Firma..